浅谈医疗保障基金运行分析制度

张彩霞

摘 要 自国家医疗保障局成立以来，各级医疗保障部门持续推动医疗保障制度改革。内蒙古自治医疗保障局于2019年1月1日出台《内蒙古自治区医疗保障基金运行分析制度》，旨在充分发挥医疗保障基金财务和统计数据在基金运行过程中的决策支持作用，及时有效防控和化解基金运行风险，提高基金使用效率，最终实现医疗保障制度的可持续发展。但该制度在实际应用过程中也存在一些问题，本文简要分析其中存在的问题，并针对这些问题提出改进对策。

关键词 医疗保障 基金 内蒙古自治区

在新时期，医疗保障制度改革注重制度的可持续性发展和医疗保障基金收支的风险防控。为此，各地医保部门针对基金风险防控制定了一系列政策。内蒙古自治区医保局于2019年1月1日出台了《内蒙古自治区医疗保障基金运行分析制度》（内医保发〔2019〕1号，下文简称分析制度）。分析制度通过建立数据分析机制，发现基金在运行中存在的风险和问题，为基金管理部门采取及时有效防控措施提供数据支持。

一、《内蒙古自治区医疗保障基金运行分析制度》的主要内容

分析制度共有6章23条，其中总则指出，该制度规范了对城镇职工基本医疗和生育保险、城乡居民基本医疗保险、城乡医疗救助的运行情况作出的分析。要求运行分析的数据来源于国家医疗保障局基金和统计季报、年报及预算报表，数据必须真实、有效、可比，具有一定的代表性。分析制度的主要内容包括运行分析基本框架、各项分析要素、分析方法和指标控制几方面的内容。

二、《内蒙古自治区医疗保障基金运行分析制度》应用中存在的问题

（一）基础数据不实，影响运行分析质量

数据是管理的基础，数据是分析制度的灵魂，离开数据谈分析，分析就会成为无源之水、无本之木。运行分析的基础数据来源于医疗保障基金的财务报表和统计报表，基础数据的采集受客观和主观两方面的影响。

1.客观原因造成的基础数据不实。第一，客观原因造成的财务基础数据不实。财务报表体现的是在收付实现制下的医保基金收支余财务数据，由于医保基金管理采取的是“收支两条线”模式，收入由税务部门征收，医保部门负责待遇支付。首先，目前金保工程和金税工程关于医保费征缴还没有建成共享的信息平台，医保费征收数据因在两部门间传递不及时易造成医保部门滞后入账的现象，一般医保记账数都小于税务实收数。其次，城乡居民医保征缴收入中个人缴费由税务部门征收，但财政补贴收入由中央、自治区、市、县四级组成，补贴指标通过各级财政部门层层下达。而医保部门与财政部门没有共享信息平台，在实际工作中存在财政部门已记账但医保部门未记账而造成的数据不实现象。

第二，客观原因造成的统计基础数据不实。统计报表体现的是权责发生制下与医保基金收支相关的业务发生数。首先，职工医保使用的是五险合一的金保业务系统，居民医保使用的是联德系统。由于职工医保和居民医保使用的是两套不同的系统，而不同系统对同一分析要素的口径界定不同，所以易导致基础数据不实。其次，由于业务系统中基础数据繁杂，受技术条件和工作人员权限分配的约束，有些基础数据很难准确提取。如参保人数统计，系统中有正常参保的，有中断参保的。中断参保的人员有中断时间短的，也有中断时间长的。按政策规定，只有中断时间超过6个月，系统才能停止该参保人员的待遇享受，当期参保人数中不应统计该参保人员，但目前类似的基础数据很难准确提取。

2.主观原因造成的基础数据不实。医疗保障部门和其他事业单位一样，缺乏专业会计人员和统计人员。目前大部分从事会计和统计工作的人员没有系统学习过会计或统计专业知识，对会计和统计工作缺乏正确的认识，主观上不重视财务和统计数字的真实性和严肃性。有的会计人员不严格按会计分期的月度记账，而是按季度或按年度记账，凭主观想象填报数据。有的统计人员不是从业务系统取数，而是直接按相关考核指标要求填数，这些做法都严重影响了数据的真实性。

（二）数据缺乏可比性，影响分析质量

1.财务数据缺乏可比性。第一，筹资比率和待遇政策的不同导致各地的财务数据没有可比性。首先，在职工医疗保险方面，内蒙古自治区的15个统筹区中，鄂尔多斯市等10个盟市目前执行“6+2”筹资模式，即用人单位按缴费基数的6%缴纳医疗保险费，职工个人按缴费基数的2%缴纳医疗保险费;兴安盟等2个盟市执行“7+2”筹资模式;通辽市等3个盟市则执行“8+2”筹资模式。由于筹资模式不一样，不同统筹区医保基金收入口径不同，即使在待遇政策相同（实际上各盟市待遇政策千差万别，各不相同）的情况下也会导致基金结余不一致，进而影响不同统筹区间“统筹基金累计结余可支付月数”指标的比较。其次，居民医保采取个人缴费和政府补贴相结合的筹资模式。目前自治区范围内不同统筹区的居民享受相同的国家和自治区的财政补贴标准，但不同统筹区因经济发展状况不一样，各统筹区之间市县两级财政补贴标准相差较大。如2020年鄂尔多斯市城乡居民医保的市县两级财政补助为 323元/人，乌海市居民医保市县两级财政补助为 192元/人。在收入口径不一致的情况下，分析计算得出的“統筹基金可支付月数”是不具有可比性的。

第二，收付实现制降低了会计信息可比性。现有收付实现制不能全面反映医保部门作为事业单位的资产负债情况。如“暂收款”和“暂付款”项目，常常涉及核算债权债务，对于应收未收、应付未付的具体事项无法如实体现。这就导致医保部门相关资产与负债核算不实，不利于年终结转事项的正确处理，也不符合会计可比性的要求。如在异地，就医直接结算和药品耗材集中采购模式下，各统筹区在给自治区异地平台和自治区药采中心预付结算资金时，“暂付款”增加;年底清算时，对于已实现市级统筹的地区来说，在减少“暂付款”的同时增加“医保基金支出”;对于未实现市级统筹的地区来说，因市级经办机构需要和旗县经办机构进一步清算，如果清算不及时就会在市级经办机构形成应收未收的款项，在旗区经办机构形成应记未记的“医保基金支出”和应付未付的债务。这样就会影响同一统筹区不同年度支出项目的可比性，也会影响不同统筹区在同一年度支出项目的可比性。

2.统计数据缺乏可比性。缴费基数是职工医保统计中一项重要的数据指标，包括鄂尔多斯市在内的2个盟市目前实行双基数，即职工在职时按缴费基数的6%+2%缴纳基本医疗费;退休后由所在单位按缴费基数的6%缴费，个人不再缴费。其余13个盟市实行单基数，即职工在职时按规定缴费;退休后无论单位还是个人都不再缴纳医疗保险费。

（三）部分分析指标的控制值设置不合理，不利于基金的中长期收支平衡和可持续支付

在分析制度的指标控制解释部分中规定“累计结余可支付月数高于20个月的统筹地区，可根据当地实际情况，适当提高待遇保障水平”。首先应明确，如果允许各统筹区自主提高待遇保障水平，势必会加剧医保制度碎片化现象。其次还应明确，待遇保障水平不是越高越好，保障范围不是越大越好，提高到一定水平就不可再提高，否则就容易从保险滑向福利，从长远看也容易给医保基金的收不抵支埋下隐患。

三、《内蒙古自治区医疗保障基金运行分析制度》应用问题的解决对策

（一）规范数据源头，着力提高数据质量

1.加快推进医保、税务、财政部门之间共享信息平台的建设。首先，国家要完成医保信息平台的总体设计，结束各省市在信息系统建设和投入上各自为政的局面。在建设主体功能系统的同时，推进地方平台的建设，逐步实现国家平台和省级平台的全面对接，搭建全国统一的社会保险经办服务平台。其次，医保部门要和税务、财政部门共同建设信息共享的医疗服务平台，最终实现全国医疗保障信息的共建共享，互联互通。最后，各地要加强对基础数据质量的管理，坚持业务类数据来源于生产数据库的原则，从基础数据的采集录入环节开始，抓规范工作。要切实注重生产库数据的完整性和准确性，生成统计报表数据，并实现统计报表数据来源的可追溯查询。

2.建设高素质的人才队伍。首先，医保部门应加强对会计人员的专业技能及职业道德素质的培养。同时结合当前机构改革、医疗保障制度改革大局和社会对医保事业发展的需求适时调整会计人员的培训内容，选择有针对性并可有效提高会计信息质量的内容进行培训，避免出现主观原因导致会计信息失真等问题。其次，医保部门应加强对统计人员的培训工作，让统计人员从思想上高度重视医疗保障统计工作，杜绝人为干扰基础数据的行为，不断推动统计工作的规范化、制度化和科学化发展。

（二）统一医保政策，提升数据可比性和决策支持能力

1.做好医保省级统筹工作。首先，分析制度中各统筹区财务和统计数据缺乏可比性的根本原因，可以发现内蒙古自治区范围内各统筹区现有的医疗保障制度尚不统一、不完善，还没有成熟和定型;跨制度、跨险种、跨统筹区政策不协调、不联动。只有实现省级统筹，全自治区执行统一的医保政策，不同区域同一险种采取相同筹资模式（职工医保中个人与企业的缴费责任分担比例相同，居民医保中个人缴费与财政补贴分担比例相同，且长期保持不变），各级医保部门的基金管理效率才能进行衡量和对比。从中央顶层设计到各部门出台政策都应从全局出发，从长远利益出发，做到政策可执行、可配套、可评估。其次，事业单位会计核算从收付实现制过渡到权责发生制，可以有效提高会计信息的可比性。

2.建立并完善统计工作制度。探索退休人员缴费政策，根据权责对等的原则，进一步明确权利与义务。已经实行双基数的盟市是否要取消该政策，还需要进一步调研。各地要建立统计报表制度，确保统计报表及时、准确地逐级上报，建立统计数据会审和工作检查与考评制度，并进行通报，提高本地区统计报表工作的整体水平，建立统计数据责任制度。

（三）稳定待遇政策，保障医疗保险基金的中长期收支平衡

各级医保部门要严格根据医保待遇清单确定的项目、决策权限、政策标准开展工作，在授权范围内因地制宜，完善细化，确保政策平稳过渡，待遇平穩衔接。在医疗卫生费用与医保待遇持续提高的背景下，需要建立基本医保的筹资水平与待遇挂钩的动态平衡机制，地方部门不能随意提高待遇保障水平，以保障医保基金的中长期收支平衡。

（作者单位为鄂尔多斯市医疗保险资金管理局）

参考文献

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