多层螺旋CT血管成像在急慢性主动脉夹层鉴别诊断中的应用

王潇 徐勋华

主动脉夹层（aortic dissection，AD）发病率和致死率均较高[1]。该病可急性发作，也可以隐匿发生；临床上将发病时间＜2周定义为急性AD（AAD），2周～2个月定义为亚急性AD，＞2个月定义为慢性AD（CAD）[2]，其中AAD和CAD较为常见。典型的AAD表现包括剧烈的撕裂样胸部和（或）腹部疼痛，可放射到背部[3]。但是AD也有非典型临床表现，导致临床医生很难判断是AAD还是CAD。本研究比较AAD与CAD患者的多排螺旋CT血管造影（MSCTA）影像学特征，以期帮助临床医生进行鉴别诊断、制定治疗措施和评估预后，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取华润武钢总医院2012年7月至2018年11月收治的80例AD患者为研究对象，其中AAD、CAD各40例。AAD组男23例，女17例；年龄（52.2±16.6）岁，病程（5.0±4.2）h；Stanford 分型：A 型 21 例，B型19例。CAD组男 25例，女15例；年龄（61.2±13.1）岁；病程（5.8±3.5）年；Stanford分型：A 型 6例，B 型 34例。纳入标准：（1）经外科、介入放射科检查证实为AD；（2）入组前未接受手术治疗；（3）影像学资料完整，均在急性期或慢性期接受MSCTA检查。排除标准：（1）患者检查过程中不能配合，CT图像难以评估；（2）合并非主动脉引起的严重心、肺部基础疾病；（3）合并严重的肝肾功能不全；（4）有精神病史，或有幽闭恐惧症等影响检查的心理疾病。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患者或家属知情同意。

1.2 MSCTA检查方法 使用SIEMENS SOMATOM Definition AS 64排128层螺旋CT机进行检查，层厚8 mm，重建1 mm，扫描范围自主动脉弓上2 cm至第1骶椎上缘，对比剂使用优维显（300 mg/ml），流速2.5～3.0 ml/s，总剂量70～100 ml。采用CT阈值触发扫描时间，经前臂静脉留置针团注1次完成全部范围扫描；运用CT计算机工作站重建图像，评估AD的病变部位、形态大小、延伸趋势、分型、瓣膜厚度、瓣膜形状、假腔长径、假腔内血栓、假腔外侧壁钙化及AD引起的并发症等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

AAD与CAD在内膜片厚度、假腔最大径、内膜片形态、假腔内血栓、假腔外壁钙化、主动脉周围渗出等MSCTA影像学特征方面，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中AAD患者影像学特征主要有主动脉内膜片较薄且呈弯曲或不规则，主动脉周围渗出性改变；而CAD患者影像学特征主要有主动脉内膜片较厚且呈平直或较平直，假腔外壁易见钙化，假腔较宽，假腔内常见血栓；两者在心包积液、胸腔积液等MSCTA影像学特征方面，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。典型病例MSCTA图像见图1-5。

3 讨论

按照Stanford分型，AD可分为A型和B型；A型仅累及升主动脉，B型仅累及左锁骨下动脉起始部远端的降主动脉[4]。AD向近段扩展可引起主动脉瓣关闭不全、冠状动脉供血不足及缺血；向主动脉弓部扩展可影响三大分支，致脑部和上肢缺血症状；向主动脉降部扩展可影响腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉或髂动脉，引起相应器官供血不足和缺血症状。AAD起病急，未经治疗的患者病死率很高，对于多数Stanford A型AAD患者，均应采取及时紧急手术治疗。与AAD相比，CAD患者行开放手术或血管介入修复治疗后的病死率要低很多[5-6]。特别是Stanford B型CAD患者，往往可以采取药物等保守治疗方案[7]。因此，当患者出现AD非典型临床表现时，正确鉴别AAD与CAD有助于临床医师制定合理的治疗策略。MSCTA具有适用范围广、检测快速、能评估AD远端范围的特点，在显示破口、真假腔、内膜片、分支血管受累情况等方面与数字减影血管造影比较，具有较高的一致性，是目前临床上最常用的检查方式[8]。

图1 60岁男性Stanford A型急性主动脉夹层（AAD）患者T5椎体水平横断面多层螺旋CT血管成像（MSCTA）图像[a：内膜片较薄，呈不规则形状（黑色箭头所示），纵隔区主动脉周围可见片状软组织密度模糊影（白色箭头所示），增强后渗出病变的CT值为49.1 Hu；b：平扫时渗出病变的CT值为39.2 Hu]

图2 63岁男性Stanford A型急性主动脉夹层（AAD）患者T8椎体水平横断面多层螺旋CT血管成像（MSCTA）图像[内膜片较薄，呈弧形（黑色箭头所示）]

图3 50岁男性StanfordB型慢性主动脉夹层（CAD）患者（4.2年病史）T8椎体水平横断面多层螺旋CT血管成像（MSCTA）图像[内膜片较厚，呈平直（黑色箭头所示），假腔较宽]

图4 65岁女性Stanford B型慢性主动脉夹层（CAD）患者（6.3年病史）T7椎体水平横断面多层螺旋CT血管成像（MSCTA）图像[内膜片较厚，呈平直（黑色箭头所示），较宽的假腔内少许血栓及外壁钙化形成（白色箭头所示）]

图5 56岁男性Stanford B型慢性主动脉夹层（CAD）患者（7.2年病史）T11椎体水平横断面多层螺旋CT血管成像（MSCTA）图像[假腔内对比剂充盈（黑色箭头所示），假腔内血栓形成（黑色箭头所示），假腔外壁钙化形成（白色箭头所示）]

表1 AAD与CAD的MSCTA影像学特征比较

本研究利用MSCTA对AAD与CAD进行鉴别诊断，比较了两者的影像学特征，结果发现AAD与CAD在内膜片厚度及形态方面差异均有统计学意义，与既往文献报道一致[9-10]。这可能是由于CAD受损的内膜片在长时间的修复过程中形成了纤维化及新生内膜，从而导致内膜片增厚、僵硬。假腔侧壁的钙化仅见于CAD患者，有14例患者病程均在5年以上，这可能是由于假腔需要较长时间才能内皮化并产生钙化[11]。Sueyoshi等[12]认为假腔内持续血流的存在是假腔扩大最重要的因素，CAD患者易形成瘤样扩张或动脉瘤。LePage等[11]研究发现，由于扩张假腔内血流瘀滞及新内膜的动脉粥样硬化，更易形成血栓，CAD假腔的平均直径较AAD更大，且CAD假腔血栓的发生率更高，这与本研究结果基本相符。主动脉周围少量的渗出性病变有时是生理性的，而大量的渗出则考虑为病理性，本研究此征象多见于AAD，特别是Stanford A型AAD患者，其原因目前尚未明确。笔者认为可能是由于AAD的假腔压力大、外膜薄、致密性差、通透性高，所以易在主动脉周围脂肪层形成渗出性改变。有研究表明，AAD更易发生主动脉破裂，并且可以根据主动脉周围渗出的程度来预测[13]。

综上所述，AAD、CAD有不同的影像学特征，MSCTA检查在两者鉴别诊断中具有重要的应用价值。本研究也存在一定的局限性：一方面是患者样本量偏小，特别是CAD患者中Stanford A型例数较少；另一方面是部分患者同时具有AAD和CAD的影像学特征，这对全面分析AAD和CAD的各种影像学特征可能产生误差。