经皮肾镜碎石术后出血影响因素及超选择性肾动脉栓塞治疗效果

沈敏强 廖解志 杨荣华

随着医疗设备的日益改进和医者手术经验的提升，经皮肾镜碎石术已取代开放手术成为治疗肾结石的主要术式。但是，经皮肾镜碎石术后出血是最常见也是最危险的并发症[1]。极少数患者需要采取介入栓塞止血。随着介入技术的发展和介入医生水平的提高，超选择性肾动脉栓塞已成为经皮肾镜碎石术后出血介入栓塞的主流术式，具有止血确切、创伤小、能最大限度地保留正常肾组织的优势[2]。本研究对经皮肾镜碎石术后出血而行超选择性肾动脉栓塞患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2008年1月至2020年2月在湖州市中心医院行经皮肾镜碎石术的150例肾结石患者（均经B超、腹部X线平片、泌尿系统CT等检查证实）为研究对象，其中男 105 例，女 45 例；年龄 25～82（54.71±12.55）岁；结石直径 1.50～3.10（2.15±0.49）cm。排除已行体外碎石或输尿管软镜碎石失败者、妊娠妇女及儿童。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患者知情同意。

1.2 手术方法 （1）经皮肾镜碎石术：所有患者留置输尿管导管。取俯卧位，在C型臂X线机或彩超引导下穿刺；穿刺成功后放置“J”形导丝，筋膜扩张器沿“J”形导丝逐步扩张穿刺通道，扩张到F20，留置Peel-away鞘；肾镜进入集合系统，超声气压弹道碎石清石系统（EMS）进行碎石、取石；结束后留置双J管、肾造瘘管，术毕。（2）超选择性肾动脉栓塞术：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻。采用Seldinger技术穿刺股动脉，经鞘送入5F Cobra导管于患侧肾动脉处，显示肾动脉主干及各级分支，找到动脉瘤或动静脉瘘，用微弹簧圈和（或）明胶海绵进行栓塞，再次肾动脉数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）未见病变血管对比剂外溢，表示栓塞成功。

1.3 观察指标 （1）收集所有患者性别、年龄、结石直径、基础疾病（高血压、糖尿病）、尿培养结果、术中通道数、穿刺引导设备、肾集合系统损伤情况、手术时间等一般临床资料。（2）记录介入组患者出血类型（急性出血：术后早期即出现大出血；间歇性出血：术后出血，能通过止血药物、输血、绝对卧床休息等保守治疗缓解，但反复发作；持续性出血：血尿通过保守治疗改善不明显，血常规提示Hb水平进行性下降）、介入栓塞前Hb水平、介入间隔时间（术后当天至介入栓塞前）、输血量、肾动脉DSA表现、栓塞材料及随访情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计数资料用率表示，采用单因素非条件logistic回归分析性别、年龄、结石直径、基础疾病、尿培养、术中通道数等对介入的影响，将单因素分析结果P＜0.05的变量纳入多因素非条件logistic回归分析。计量资料用表示，多组间比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素非条件logistic回归分析 经皮肾镜碎石术后因上述3种出血类型而必须行超选择性肾动脉栓塞治疗23例（15.3%），为介入组；未行超选择性肾动脉栓塞止血127例（84.7%），为非介入组。患者性别、年龄、结石直径、有无基础疾病（高血压、糖尿病）、尿培养结果、手术时间等与经皮肾镜碎石术后因出血须行介入栓塞止血均无关（均P＞0.05），术中通道数、穿刺引导设备、有无肾集合系统损伤与经皮肾镜碎石术后因出血须行介入栓塞止血有关（均P＜0.05），见表1。

2.2 多因素非条件logistic回归分析 将单因素分析P＜0.05的3个变量纳入多因素非条件logistic回归分析，结果显示术中通道数为双通道、穿刺引导设备为C型臂X线机、有肾集合系统损伤是经皮肾镜碎石术后因出血须行介入栓塞止血的独立影响因素（均P＜0.05），见表2。

2.3 介入组不同出血类型患者Hb水平、介入间隔时间及输血量比较 介入组出血类型为急性出血型3例，间歇性出血型12例，持续性出血型8例。不同出血类型患者Hb、介入间隔时间及输血量比较，差异均有统计学意义（均 P＜0.05），见表 3。

2.4 介入组肾动脉DSA表现 23例患者介入栓塞前，DSA表现为假性动脉瘤16例，见图1a；动静脉瘘5例，见图2a；假性动脉瘤合并动静脉瘘2例。栓塞材料使用微弹簧圈18例，微弹簧圈合并明胶海绵5例；均一次超选择性肾动脉栓塞止血成功，见图1b、2b。随访6～12个月，均未再发肾出血。

3 讨论

经皮肾镜碎石术已成为治疗肾结石的主要手段，其高效的清石率在处理鹿角形结石中尤为明显。但术后出血一直是临床医师面临的棘手问题，这也是部分泌尿外科医生放弃该技术而过度依赖输尿管软镜碎石的主要原因。大部分出血患者可通过保守治疗自愈，极少数患者需要通过介入栓塞才能止血。临床上通过DSA显示肾内血管纵向及动脉出血，基于DSA的超选择性肾动脉栓塞止血能最大程度地保护肾组织[3]；具有起效快、适应证广、手术风险低、创伤小等优点，能明显改善出血症状[4]。

表1 单因素非条件logistic回归分析结果[例（%）]

表2 多因素非条件logistic回归分析

表3 介入组不同出血类型患者Hb水平、介入间隔时间及输血量比较

图1 右肾动脉分支假性动脉瘤栓塞前后DSA表现（a：栓塞前；b：栓塞后）

通常需要介入止血的出血表现有3种类型：（1）急性出血型；（2）间歇性出血型；（3）持续性出血型。临床上对急性出血的诊断较为明确，急诊行DSA检查及超选择性肾动脉栓塞，但对于后2种类型患者介入治疗的时机选择是目前临床医生面临的主要困难[5]。临床医生往往不能及时判断出血类型，加上对医患纠纷的担忧等社会因素，可能导致DSA检查及介入栓塞不能及时进行而使患者错失治疗机会。Chakraborty等[6]认为及早进行DSA检查及介入栓塞是治疗的首要原则。近年来随着双肾增强CT检查的应用，在介入前能评估出血原因，了解肾动脉瘤和（或）动静脉瘘的位置、数目以及肾血管数目、分支走行，更好地指导介入栓塞。为此，本科室联合放射科、介入科成立了介入诊疗小组，泌尿外科医生及时发现经皮肾镜碎石术后出血保守治疗失败的患者后，行双肾增强CT检查，请放射科、介入科医生会诊，三方共同阅片，及时发现病变部位并探讨介入术中可能遇到的问题及解决方案。泌尿外科医生全程参与介入手术，术后再次阅片，总结本次经皮肾镜碎石术中存在的不足，探讨在手术改进方案。

动脉瘤的形成主要由于穿刺扩张损伤肾段或叶间动脉壁后形成搏动性血肿、血肿周围纤维包裹与动脉相通所致。动静脉瘘的形成主要由于术中同时损伤相邻动静脉、动脉血直接进入静脉所致[7]。动脉瘤DSA表现为对比剂外溢，局限在肾实质内，且有与肾动脉分支相通的圆形、椭圆形、葫芦状的对比剂染色。动静脉瘘DSA表现为瘘口多较小，受损分支动脉增粗、不规则，其远端肾动脉分支显影较淡或不显影[8]。常用的栓塞材料有微弹簧圈、明胶海绵等。弹簧圈的临床效果较为确切，但应注意弹簧圈移位的问题。Giusti等[9]报道了1例经皮肾镜碎石术后弹簧圈栓塞患者的随访情况，5年后该患者出现了血尿、腰痛，CT检查发现弹簧圈游走且形成了肾盂结石，予经皮肾镜取出结石和弹簧圈。

图2 左肾动静脉瘘栓塞前后DSA表现（a：栓塞前；b：栓塞后）

本研究发现术中通道数为双通道、穿刺引导设备为C型臂X线机、有肾集合系统损伤是经皮肾镜碎石术后出血介入的独立危险因素。Arora等[10]研究发现，多通道经皮肾镜碎石术后出血发生率明显高于单通道，与本研究结果相符。近年来，本科室开展斜仰卧位下单通道经皮肾镜联合输尿管软镜处理复杂性肾结石。输尿管软镜镜头可上下双向弯曲180°/160°，能轻松到达穿刺盏的平行盏。在C型臂X线机引导下穿刺，术中无法显示肾实质的血管，术中易误伤肾段或叶间动脉或静脉。而彩超能显示穿刺平面血管血流分布情况，使术者在穿刺过程中尽可能避开富含血管的穿刺部位，同时能较清楚地显示肾盏穹窿部，特别是积水的肾盏[11]。术前彩超预定位有助于术者更好地选择穿刺盏，了解穿刺的角度、深度及穿刺肾盏周围的血管分布。本科室自2014年起开展彩超引导下的经皮肾镜穿刺。为了与患者术中体位更符合，本研究采取了腹垫抬高的俯卧位。孙忠凯等[12]采用六线四区超声定位法精准定位目标肾盏，有效减少了肾出血的发生。通道的扩张应遵循“宁浅勿深”的原则，在扩张过程中保持导丝不移位。扩张过深易损伤对侧肾盏黏膜及肾窦内血管，形成动脉瘤或动静脉瘘。在碎石过程中，肾镜摆动角度不应过大，同时要密切观察盏颈的完整性。气压弹道探针轻触结石，掌握击打、退杆的节奏。EMS超声碎石保持液体灌注与吸附间的压力平衡，抵住结石时应把握好力度，避免黏膜破裂。

综上所述，对于经皮肾镜碎石术中采取双通道、C型臂X线机引导下穿刺、有肾集合系统损伤的患者，应警惕术后出血。对于出血保守治疗失败患者，超选择性肾动脉栓塞治疗创伤小、安全、效果可靠，可作为首选方法。