超声引导会阴入路阴茎背神经阻滞用于小儿尿道下裂（前段型）尿道成形术中的效果观察

王晓凑 饶裕泉 蒋学斌 李军

作为临床常见的男性泌尿生殖系统先天性发育异常，尿道下裂的发病率约1/300[1]，外科矫治手术是其唯一有效的治疗手段[2]。为减少该畸形对患儿生理和心理的影响，患儿父母往往选择在学龄前（3～4岁）进行手术治疗[3]。小儿尿道下裂成形术外科操作精细、手术耗时较长且创伤较大[4]，为避免术中体动反应及术后躁动、疼痛，麻醉医生需要为患儿提供良好的围术期镇痛。骶管阻滞（caudal block，CB）复合全身麻醉常用于阴茎部位手术，CB虽有其独特优势[5-6]，但也存在诸多不足[7-10]：部分儿童骶管定位困难、体表解剖标志不清，尤其是过于肥胖的患儿；部分儿童穿刺困难，主要与骶管解剖结构存在一定的变异度有关，如骶骨裂孔闭锁或畸形；CB存在一定的并发症，主要包括刺破血管形成血肿，或血管内注射以及蛛网膜下注射；CB后患儿容易出现双下肢麻木感、低血压和尿潴留，可导致患儿术后焦虑、烦躁，延长住院时间，从而降低患儿住院舒适度。最近研究显示，CB可能是小儿尿道下裂成形术后尿道瘘的危险因素，接受CB的患儿术后尿道瘘的发生风险可增加13倍[11]。因此亟需一种能替代CB的麻醉方案。前期研究发现，阴茎背神经阻滞（dorsal penile nerve block，DPNB）可安全、有效地用于小儿包皮环切术[7]。然而虽同为阴茎部位手术，尿道下裂成形术的创伤更大、手术时间更长，该神经阻滞方式是否可以同样安全有效地用于尿道下裂成形术尚缺乏相关研究。本研究将评价超声引导会阴入路DPNB在小儿尿道下裂（前段型）尿道成形术中的安全性和有效性，为该术式的麻醉方式选择提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 2017年3月至2018年11月于温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院就诊的尿道下裂（前段型）患儿共34例，均拟在全麻下行尿道下裂成形术，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ级，年龄1～14岁。排除标准：（1）对麻醉药物过敏；（2）出凝血功能异常；（3）存在智力障碍；（4）穿刺部位感染；（5）合并上呼吸道感染；（6）有哮喘病史。按照随机数字表法分为两组，超声引导会阴入路DPNB组和CB组各17例。共34例患儿参与本试验，脱落6例，剩余28例完成本试验，其中DPNB组完成15例、CB组完成13例。两组患儿年龄、体重、身高比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患儿父母或监护人签署知情同意书。

表1 两组患儿一般情况比较

1.2 麻醉和手术方法 术前访视患儿，告知患儿及家属麻醉过程及注意事项，强调术后转回病房若出现疼痛可呼叫医护人员给予镇痛药物对乙酰氨基酚栓（批号170706，湖北东信药业有限公司）。所有患儿予静脉注射异丙酚（注册号H20150665，北京费森尤斯卡比医药有限公司）或吸入七氟醚（批号84051，本丸石制药公司）行全麻诱导，维持自主呼吸，置入喉罩后吸入七氟醚维持麻醉，调节并维持呼气末七氟烷浓度为0.8～1.0最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration，MAC）。DPNB组患儿行DPNB，CB组患儿行CB，具体麻醉方法同参考文献[7]。DPNB与CB均由同一位高年资小儿麻醉医生完成。为保证阻滞效果，外科医生在阻滞完成后15 min以上开始手术。所有患儿尿道下裂成形术均由同一位高年资小儿外科医生主刀完成，采用尿道口前移、阴茎头成形术（meatal advancement and glanuloplasty incorporated procedure，MAGPI）或 Snodgrass术式。患儿术后常规送入麻醉后恢复室（postanesthesia care unit，PACU）监护，达到离室标准时送回外科病房。手术开始时如果患儿心率较基础值增加20%或有明显的体动反应，认定阻滞失败，暂停手术步骤，患儿退出研究，相关数据仅纳入失败率计算。由该手术室主麻医生完成补救措施，（1）加深吸入麻醉，七氟烷浓度加深至1.5MAC；（2）静脉缓慢滴注枸橼酸芬太尼针（批号TD2006-0083，湖北宜昌人福药业有限公司）1.5 μg/kg；（3）经前两者处理后，主麻医生判断，仍不理想可自行处理。

1.3 观察指标

1.3.1 一般性指标 记录患儿一般情况，包括年龄、身高和体重，手术时间，PACU停留时间，住院时间以及术后尿道瘘发生情况。

1.3.2 有效性指标 （1）在以下5个时间点记录并比较患儿心率及呼吸频率变化。T1：麻醉诱导前即刻（基础值）；T2：插入喉罩后即刻；T3：切皮即刻；T4：缝合最后一针即刻；T5：喉罩拔除后即刻。（2）出PACU时，麻醉护士根据FLACC评分表进行疼痛评分，见表2。（3）出PACU后24 h内是否要求使用镇痛药物（患儿自己或其父母要求）及要求镇痛药物的时间；术后2 d内不良事件的发生情况。

1.3.3 安全性指标 主要包括不良事件和严重不良事件。（1）围手术期生命体征监测和记录：出现以下异常生命体征时记录为不良事件，并根据《不良事件与临床试验相关性判定表》判定是否与该患儿的神经阻滞方式有关，见表3；处理措施由当班主麻医生决定。①低氧血症：脉搏血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）＜90%且持续时间＞5 s；②呼吸暂停：胸廓运动度消失持续时间＞30 s；③窦性心动过缓：心率＜75%基础值或低于60次/min且持续时间＞30 s；④低血压：平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）＜75%基础值且持续时间＞5 min。（2）局麻药中毒。（3）穿刺部位血肿形成。（4）阴茎坏死。（5）其他严重不良事件。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿有效性指标比较 两组患儿手术时间、PACU停留时间及离开PACU时FLACC评分、阻滞失败率及住院时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。DPNB组患儿术后24 h要求给予镇痛的比例低于CB组，术后24 h首次要求给予镇痛时间晚于CB组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。两组患儿5个时点的心率及呼吸频率变化见图1。

表2 FLACC评分表

表3 不良事件与临床试验相关性判定表

表4 两组患儿有效性指标比较

图1 两组患儿5个时点心率及呼吸频率比较（DPNB为阴茎背神经阻滞，CB为骶管阻滞；与CB组比较，*P＜0.05）

2.2 两组患儿安全性指标比较 本研究未发生严重不良事件，无穿刺阻滞时局麻药误入血管、穿刺部位血肿形成以及阴茎坏死发生。DPNB组发生低氧血症、窦性心动过缓各1例次，处理后均纠正至正常范围，经研究者判定与DPNB肯定无关或可能无关。CB组发生2例次低血压，处理后均纠正至正常范围，经研究者判定该2例次低血压与CB可能有关。两组患儿各种不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。

表5 两组患儿不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

尿道下裂是指因前尿道发育不全，导致尿道口达不到正常位置的阴茎畸形，即开口可出现在正常尿道口近侧至会阴部途径上[12]。根据畸形开口的位置，临床常把尿道下裂分为3型[12]：前段型（包括阴茎头型、冠状沟型和阴茎体前型）、中段型（阴茎体中间型）和后段型（包括阴茎体后型、阴茎阴囊型、阴囊型和会阴型）。尿道下裂是男婴常见泌尿系统发育畸形之一，发病率可达1/300。尿道下裂的发病机制尚未明确，目前发病率却呈升高趋势，我国部分地区高达0.903%[2]。该畸形严重影响患儿身心健康，手术矫治是其唯一有效的治疗手段。

尿道下裂成形术根据下裂的程度和部位的不同，矫治术式多达300余种[13]。绝大多数术式需在术中对阴茎皮肤进行脱套，手术创伤较大[12]；同时术后患儿需留置导尿管较长时间，舒适性低。因此，该类术式往往需要比阴茎部位的其他手术更完善的围术期镇痛。良好的术后镇痛有利于促进患儿康复，减少或避免出现因疼痛、烦躁而拔除掉导尿管、搔抓创口等自身伤害行为。Kendigelen等[14]对比了阴部神经阻滞和CB用于小儿尿道下裂成形术的镇痛效果，发现采用神经刺激器法的0.25%布比卡因总剂量0.5 ml/kg的阴部神经阻滞比0.2%布比卡因总剂量1 ml/kg的CB术后24 h内镇痛效果更佳，镇痛时间更长。杨胜辉等[15]发现患儿诱导后置入喉罩七氟醚维持全身麻醉，并联合0.375%罗哌卡因0.6 ml/kg L3～4间隙单次硬膜外阻滞围术期镇痛效果较佳。

尿道下裂前段型（包括阴茎头型、冠状沟型、阴茎体前型）为最常见类型，约占尿道下裂的65%，具有代表性[12]。所采用的 MAGPI术[16]或Snodgrass术[17]是前段型尿道下裂最经典、常用的术式，手术耗时较少。然而该两种术式均需要对患儿阴茎皮肤进行一定程度的脱套，围术期镇痛要求较高。本研究中，无论患儿接受全麻复合CB或DPNB，术中生命体征均平稳，术后短时间未见明显疼痛，该结果与其他类似研究相似[7，9]，提示该两种阻滞方案均可用于小儿尿道下裂（前段型）成形术。本研究中，DPNB组患儿术后24 h要求镇痛的比例低于CB组，且要求首次镇痛时间晚于CB组，提示该阻滞方式可能优于CB。

在全麻方法的选择上，本研究采用麻醉诱导后置入喉罩并保留自主呼吸，吸入七氟烷维持麻醉。与气管插管比较，喉罩用于气道管理具有对咽喉部损伤少、拔除时不易呛咳、屏气及术后口咽部疼痛发生率低等优势[18]。手术完成后，由于患儿保留自主呼吸，可在一定麻醉深度下早期拔除喉罩、送入PACU监护，待患儿排净七氟烷后自然睁眼。因此，该麻醉方式还具有患儿苏醒后舒适度良好、手术室周转率和利用率高等优势。该全麻复合神经阻滞适用于小儿外科大多数手术时间＜2 h的非胸腹部术式，是本院小儿手术的常用麻醉方式[19-20]。

术后尿道瘘和尿道狭窄是尿道下裂成形术是最常见的并发症，其中术后尿道瘘发生率高达30%[21]，严重影响手术疗效。近来研究提示，CB可能是小儿尿道下裂尿道成形术后尿道瘘的危险因素。Kundra等[22]对比了54例分别采用阴茎阻滞或CB的尿道下裂成形术患儿的镇痛效果和术后并发症情况，发现尿道瘘的发生率达19.2%，且所有发生尿道瘘的患儿来自CB组。Taicher等[11]回顾性分析了同一位小儿外科医生13年来进行的395例尿道下裂成形术，发现采用CB的患儿术后尿道瘘的发生风险增加13倍，分析认为可能是CB导致交感神经兴奋性降低，阴茎部位充血进而影响术后重建尿道的血供，导致术后尿道瘘的发生。因此，如果CB是小儿尿道成形术后尿道瘘的危险因素，那么本研究所采用的DPNB可作为该类手术CB的有效替代。本研究28例患儿中，4例发生术后尿道瘘，发生率为13.3%，其中CB组和DPNB组各2例，阻滞方式对术后尿道瘘的影响尚未明确。笔者认为可能原因有以下几个方面：首先，本研究以术后首次要求镇痛时间为主要研究终点，样本量据此计算得出，可能存在样本量不足导致的偏倚。其次，尿道下裂类型直接影响术后尿道瘘的发生率，中段型和后段型尿道下裂患儿术后尿道瘘发生率高于前段型。本研究选择病例均为前段型患儿，术后尿道瘘发生率较低，存在病例选择偏倚。最后，CB是否与术后尿道瘘有关仍存在诸多争议[9，23-25]，有待进一步的研究。

综上所述，本研究显示超声引导会阴入路DPNB具有与CB类似的安全性及有效性，不影响住院时间及术后尿道瘘的发生率，可作为小儿尿道下裂（前段型）成形术CB的有效替代与补充。同时，与CB比较，该阻滞方式还具有延长术后镇痛时间等优势。本研究仍然存在以下不足：基于病例收集的难度，本研究选择较常见的前段型尿道下裂患儿，该型尿道下裂畸形相对简单，矫治手术所需时间较短；本研究虽已证实超声引导会阴入路DPNB用于该类手术具有良好的安全性及有效性，但是对于相对复杂、所需矫治时间更长的中段型和后段型尿道下裂成形术是否同样安全有效仍然未知。与CB比较，DPNB虽可延长术后镇痛时间，但其镇痛效果也仅约5 h，局麻药配伍佐剂能否延长其镇痛时效需要进一步研究明确。