不同部位非典型子宫破裂四例

王贝，马俊莲

随着二胎政策的放开，高龄、瘢痕子宫、既往生殖系统手术史者再次妊娠数量急剧增加，子宫破裂的发生率随之增加。子宫破裂可导致腹腔内出血、孕妇失血性休克、胎死宫内等严重母儿并发症。其中以瘢痕子宫前次剖宫产瘢痕子宫破裂居多，其症状典型，病史明确，容易引起预警和采取积极的预防措施。但越来越多症状不典型的非剖宫产瘢痕子宫破裂发生，需要临床医生提高警惕，引起重视。现对北京市延庆区医院收治的4例症状不典型的非剖宫产瘢痕子宫破裂病例进行分析，为临床医生进一步认识和掌握其诊治和预防策略提供参考。

图1 病例1右侧宫角破裂的子宫

1 临床资料

1.1 病例1 女，30岁，孕2产1，因孕38+3周，上腹疼痛2 h余，于2018年3月20日入院。孕期产检无异常情况，入院当日自诉晚餐后出现胃区不适感伴间断性上腹疼痛，无恶心、呕吐症状，无放射痛。患者3年前因“臀位”足月剖宫产分娩1次，术中发现胎盘附着于右侧宫角伴粘连，胎盘剥离后出血汹涌，止血困难，于右侧宫角贯穿缝合后出血减少，产后出血1 800 mL并输血治疗。入院查体：血压121/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏88次/min，生命体征平稳，腹软，上腹部轻压痛，子宫松弛好，宫体无压痛，胎心率134次/min，胎心监护反应型，宫缩曲线未及明显宫缩。辅助检查：心电图、肝肾功能、尿常规未见异常；血常规示血红蛋白（Hb）104 g/L，余正常；产科超声及腹部超声未提示异常。入院后监测生命体征平稳，上腹不适伴疼痛感持续2 h后逐渐缓解未再出现。入院第2日复查血常规示Hb 94 g/L，动态监测血常规，Hb未进行性下降，生命体征平稳。入院第3日胎膜早破，羊水清，因“瘢痕子宫，胎膜早破”行子宫下段剖宫产术，术中见盆腹腔粘连，大网膜粘连于子宫前壁，覆盖包裹宫底及子宫后壁，盆腔有暗红色陈旧积血约300 mL，娩出胎儿，新生儿无窒息。分离粘连后见子宫后壁右侧宫角处有圆形直径2 cm破裂口，无活动性出血（图1，见封三），予修补缝合。术后5 d病情平稳出院。

1.2 病例2 女，32岁，孕3产1，因孕32周，不规律宫缩伴腹痛5 h，于2019年8月15日以“先兆早产”收治入院。孕期产检无异常。患者4年前早孕人工流产1次，3年前足月阴道分娩1次，发现胎盘粘连伴出血，予人工剥离胎盘同时行清宫术，产后出血650 mL。入院查体：血压126/76 mmHg，脉搏88次/min，子宫松弛好，宫体无压痛，胎心率140次/min，胎心监护反应型，可及不规律弱宫缩，视诊宫颈长2.5 cm。因有不规律宫缩伴轻微腹痛，予抑制宫缩保胎治疗、地塞米松促胎肺成熟治疗。保胎治疗3 d仍有不规律宫缩，腹痛减轻。超声提示子宫底右侧近宫角处可见向外凸出边界清的无回声区10.3 cm×8.6 cm，无回声区内见胎儿肢体，考虑子宫破裂。立即急诊手术，术中见宫底右侧近宫角处5 cm破裂口，有胎囊突出，其内可及胎儿肢体，胎囊完整，破裂口无活动性出血。早产儿分娩后无窒息，转儿科进一步治疗，子宫破裂口予修补缝合，术后5 d病情平稳出院。

1.3 病例3 女，30岁，孕2产0，因孕36+3周，车祸后腹痛伴阴道流液1 h余，于2016年4月2日入院。孕期产检无异常。入院前1 h乘车（副驾驶）时发生车祸，腹部遭到撞击后感阴道流液，伴阵发性腹痛，无阴道出血，同时伴有右上肢疼痛，活动障碍，无胸闷、气短、头晕、头疼、晕厥等不适。患者1年前早孕人工流产1次。入院查体：脉搏100次/min，呼吸44次/min，血压80/40 mmHg，患者意识清楚，回答切题，急性痛苦面容，贫血貌，头面部可见血迹及挫裂伤，心肺未及明显异常，瞳孔等大等圆，对光反射存在，腹软，下腹部可见多处伤痕，有轻压痛、反跳痛，肌紧张及移动性浊音查体不满意，子宫松弛好，宫体轻压痛，右上肢活动受限，左上肢及双下肢活动自如，可及擦伤。产科查体：宫高33 cm，腹围106 cm，未及胎心，可及不规律宫缩，宫底处可及一直径3 cm质硬包块，不活动。阴道检查：宫颈质软、居中、未开、消80%，先露S-2，可及清亮羊水流出。辅助检查：产科超声提示宫内孕足月，头位，未及明显胎心搏动，胎盘位于后壁，未及明显异常回声。腹部超声提示肝包膜完整，边缘锐利，肝实质回声均匀，胰腺显示不清，脾脏包膜完整，回声均匀，双肾未及明显异常回声，肝肾间隙可及游离积液，液深5.1 cm。胸片、骨盆平片未及明显异常。血常规示Hb 95 g/L，红细胞压积（HCT）0.283，纤维蛋白原（FIB）0.754 g/L。入院后予开放静脉、输血、吸氧、心电监护，同时全院会诊，考虑患者腹腔内出血可能，有休克表现和急诊开腹探查指征，遂外科与产科联合开腹探查。术中见腹腔内大量暗红色积血，羊水清，量约400 mL，术中娩出一死女婴，2 500 g，外观未及明显异常及外伤，胎盘、胎膜娩出完整，胎盘未见明显压迹。缝合剖宫产伤口后探查子宫底部可及一直径3 cm肌瘤结节，子宫后壁可见多个大小不一、形态不规则、深浅不一挫裂伤，长3～8 cm，后壁两侧宫角处各有一长8 cm伤口，深1 cm，未达子宫内膜层，出血明显，行缝合术，腹腔内积血3 700 mL，术中出血300 mL。同时探查肝、胆、胰、脾、肠管、后腹膜等腹腔脏器无明显出血。术后转重症监护病房（ICU），术后5 d病情平稳转骨科进一步治疗骨折。

1.4 病例4 女，33岁，孕2产0，因孕20+4周，突发性下腹疼痛3 h伴晕厥1次，于2019年1月6日入院。孕期产检无异常，孕14+3周B型超声（B超）提示：宫内妊娠，胎儿发育相当于14+5周，后壁胎盘，下缘接近宫颈内口。入院前3 h突发持续性下腹坠胀痛，未就诊，1 h后自行缓解，入院前1 h起床时晕厥1次急诊入院。患者4年前因异位妊娠行腹腔镜右侧输卵管切除术。入院查体：血压105/70 mmHg，脉搏106次/min，贫血貌，全腹压痛阳性，反跳痛、肌紧张阳性。辅助检查：超声提示胎儿位于右侧腹腔，未及胎心。血常规示Hb 87 g/L。遂行急诊手术，术中见右侧宫底近宫角处有破裂口伴活动性出血，腹腔积血1 200 mL，予修补缝合术，术后6 d病情平稳出院。

2 讨论

2.1 非剖宫产瘢痕子宫破裂高危因素的分析 本文中4例子宫破裂均为非剖宫产瘢痕部位破裂，且症状不典型，但均有相关诱因，例1虽为瘢痕子宫（剖宫产史），但前次手术胎盘粘连于宫角处，肌层薄弱，贯穿缝合是其破裂的高危因素；例2为经产妇，前次分娩胎盘粘连行清宫术为其子宫破裂的高危因素；例3车祸后腹部遭到撞击是其子宫破裂的高危因素；例4既往行右侧输卵管切除术，是其宫角破裂的高危因素。对于车祸、外伤等容易发生复合伤的患者，往往临床医师更容易关注患者的骨折、外伤、腹腔脏器损伤，但对于孕妇来说，子宫及胎儿等生殖系统的情况同样需要特别关注。对于既往有子宫手术、操作史的病例，临床医师能够警惕胎盘粘连、胎盘植入以及子宫破裂的风险，但输卵管手术往往容易被忽视。有文献报道，输卵管间质部妊娠行患侧子宫角部楔形切除，导致子宫角肌层部分缺失，再次妊娠时可增加子宫破裂风险。而非输卵管间质部妊娠时切除包括输卵管间质部在内的输卵管全切术会破坏子宫角肌层完整性，增加了子宫创伤和瘢痕，同样增加再次妊娠时子宫破裂风险[1-2]。而且与开腹手术相比，腹腔镜手术术中使用电凝器械增加子宫破裂的风险[3]，建议输卵管间质部妊娠术后严格避孕2年、非间质部妊娠术后严格避孕1年才相对安全[4]。所以对于既往有生殖系统手术、操作病史的孕妇，需要详细询问前次手术情况、操作过程（复印手术记录），孕期加强管理，警惕子宫破裂发生，对于有再次妊娠意愿的异位妊娠患者，其手术方式的选择和操作需因人而异，降低再次妊娠发生子宫破裂的风险，并做好避孕指导。

除此以外，腔镜下缝合技术水平的差异和能量器械的大量应用，使既往子宫肌瘤剔除史也成为子宫破裂的高危因素，会造成子宫内膜甚至子宫肌层损伤。宫腔镜手术史、多次人工流产史、子宫畸形整形术、子宫穿孔修补术等，都可能是非剖宫产瘢痕子宫破裂的高危因素。

2.2 非剖宫产瘢痕子宫破裂不典型症状的分析 本文4例子宫破裂病例症状均不典型，例1表现为上腹部不适感，例4为中孕期，表现为下腹不适，但持续1～2 h后均自行缓解，不容易受到患者及医务人员的重视。例1的临床表现可能与其破裂口较小，且大网膜包裹覆盖破裂口，导致出血未进行性增加有关，患者自然破膜后羊水清，影像学辅助检查不支持子宫破裂，也是容易误诊的原因，但Hb曾有下降应引起警惕，考虑失血可能性。例2表现为先兆早产，腹痛不明显，可能与其胎囊完整堵塞子宫破裂口处，无明显活动性出血有关，保胎治疗3 d效果欠佳，复查超声得到诊断，提示对于不明原因出现宫缩、腹痛的病例，经治疗效果不满意，需考虑子宫破裂等其他可能性。例3为外伤后腹痛伴阴道流液，先兆临产、胎膜早破，且羊水清，外伤后腹腔内出血，不能除外腹腔内脏器损伤出血可能，容易导致误诊，产科超声未提示胎盘早剥迹象，但已胎死宫内，应提高警惕，患者子宫破裂口为外伤所致，未到达子宫内膜，可不引起羊水性状的改变。子宫破裂出现典型临床症状的患者不足10%，70%子宫破裂的临床表现是胎心监护异常[5]。所以对于症状不典型、诱因及高危因素不显著的病例，除常规检查、对症治疗外，应动态监测病情变化，警惕子宫破裂的发生。

2.3 总结误诊原因 ①临床未重视非剖宫产瘢痕子宫破裂的高危因素。病史采集不全面，相关资料管理不完善，对于患者主诉重视不够，导致误诊。②临床医生诊断思维局限，率先考虑本专业常见病。经对症治疗症状无好转时，未质疑既有诊断，导致诊治延误。③症状不典型性。妊娠期腹痛原因复杂，鉴别诊断面广，辅助检查方法局限。④对妊娠期子宫破裂不断进展过程不熟悉，未能在早期识别。⑤症状不典型的腹腔内出血诊断困难，辅助检查不支持子宫破裂的情况下，对手术的决策造成困扰。

2.4 子宫破裂后的手术处理 目前尚缺乏统一标准，一旦怀疑或诊断子宫破裂，应立即剖宫产，从决定手术至胎儿娩出时间应＜30 min[6]。应根据损伤程度、生命体征、血源、再生育要求、现有条件等尽可能采取子宫破裂修补术。

2.5 防范措施 瘢痕子宫妊娠患者的管理需纳入产科高危妊娠管理，所有女性均需要接受风险咨询。首次产前检查建议其提供既往手术病历，尤其是手术记录，帮助评估可能的风险及程度。对于有继续妊娠意愿者告知其子宫破裂的风险，引起患者的重视，告知高危妊娠保健、定期产前检查、异常情况及时随诊等注意事项，同时产检病历应做显著标记，引起后续为其进行妊娠保健服务的医务人员的关注及重视。对紧急突发的子宫破裂，启动快速反应团队，以期获得良好的母儿结局。