封闭负压引流联合Masquelet技术治疗创伤性胫骨骨髓炎的临床疗效研究

杜元良, 肖天洁, 耿艳侠

(承德医学院附属医院关节外科，河北 承德 067000)

目前高能量损伤开放骨折患者日益增多，胫骨骨干骨折成为下肢最常见的开放性骨折，由于开放骨折创面污染，胫骨表面软组织覆盖较少，如果不及时处理常常造成骨折不愈合以及局部感染深部扩散形成创伤性骨髓炎。虽然传统的外科清创联合敏感抗生素抗感染治疗已经取得了一定的成功，但随着新技术的出现为创伤性骨髓炎的治疗提供了新的方法。目前Masquelet等报道的诱导膜技术(Masquelet技术)由于其操作简单，并发症少，骨愈合快等优点被迅速应用临床，但Masquelet技术应用的先决条件是根除的缺陷区域感染，解决完整的软组织覆盖以及外部固定提供的稳定性[1]。因此本文利用封闭负压引流(VSD)技术联合病灶清除控制胫骨局部感染，通过外固定提供骨的稳定为骨的生长提供环境。现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料:本研究共纳入59例患者，随访时间为骨折愈合后6个月，平均为11.5个月，其中观察组男23 例，女 8例，平均年龄(38.5±11.3 )岁，清创后骨缺损长度约为4～7cm；对照组：男19例，女 9例； 平均年龄(41.7±10.6)岁。清创后骨缺损长度约为3～6cm。两组患者由同一手术组医师完成手术，病例的入选及骨缺损的评估由两位高年资医生共同评估完成。两组患者年龄、性别等基线数据比较差异无统计学意义(见表1)。纳入标准：①病变位于胫骨，符合骨髓炎的诊断；②骨髓炎的诱因为创伤；③骨髓炎损伤的骨长度小于5cm。排除标准：①骨缺损面积较小无需植骨治疗；②患者有严重肝肾功能障碍，基础状态较差，难以耐受治疗。③患有基础疾病影响骨愈合者。④失访患者。

表1 两组基线情况比较

1.2治疗方法:感染控制治疗：所有患者入院后完善相关化验及影像学检查，病灶处行细菌培养，评估病灶局部及全身状况。依据药敏结果全身应用敏感抗生素治疗。手术方法：患者采用腰硬联合麻醉，取平卧位，沿原手术切口或皮肤破溃处进行显露并拆除原有内固定物，清除坏死炎性组织、细菌生物膜，完整切除窦道，清除坏死的游离骨块，留取深层病理检查组织及坏死物质送细菌学检测。处理骨质断端，去除硬化骨，打通髓腔，至骨质断端出现点状出血，有学者称为“红辣椒”征。应用过氧化氢、碘伏和大量盐水反复冲洗伤口后，进行创面确切止血。将骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylic，PMMA)与万古霉素按10:1比例混合与缝合丝线制成骨水泥连珠，置入骨缺损处，裁剪合适大小VSD敷料覆盖创面，覆盖创面前再次检查创面是否止血彻底，术后行持续负压封闭引流，密切观察引流量。术中依据骨缺损程度评估骨的稳定性，缺损较大的患者应用外固定架，在远离病灶处进行固定，以维持骨的稳定性。术后隔日监测患者血液感染指标，术后7d拆除VSD敷料，视创面及感染控制情况决定是否进入下一步治疗，若感染未控制，需再次清创后予以VSD负压吸引治疗，直到感染控制后进行植骨治疗。所有患者从第一次手术后，不负重行膝关节、踝关节功能锻炼，同时密切观察患者相关并发症情况。观察组(病灶清除+VSD技术+ Masquelet技术)：在完成感染控制的基础上，观察组患者二次手术，依据骨缺损大小置入体外塑形的抗生素骨水泥(制备同上，为便于取出可对骨水泥纵向分割)，逐层缝合组织。4～6周后待诱导膜形成后，影像学评估缺失骨量，取髂骨进行自体骨移植。原切口进入，小心取出骨水泥，注意保护诱导膜，在诱导膜内植入适量自体骨，若自体骨较少可植入同种异体骨(比例控制于1/3)，无需打压，仔细缝合，关闭切口，继续采用外固定支架固定。对照组(病灶清除+VSD技术+植骨术)：对照组患者在感染控制后，影像学评估骨缺失量，直接取髂骨进行植骨，创面应用VSD技术，术后同样采用外固定架支撑治疗。

1.3观察指标:观察和记录两组患者的基本信息、感染控制时间、骨愈合时间、治疗过程中的并发症，同时通过对两组患者术前及术后(植骨术后)3个月、6个月、9个月、12个月时进行SF-36评分。

2 结 果

2.1两组患者总住院时间及骨愈合情况比较：两组患者在感染控制时间上比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。观察组累积住院时间达到22.58±5.53d，较对照组住院时间长，差异具有统计学意义(P<0.05)，但骨折愈合时间及外固定拆除时间均短于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者总住院时间及骨愈合情况比较

2.2两组患者治疗期间并发症比较:对照组患者植骨手术后出现6例(6/30)植入骨质吸收进行二次植骨后骨折愈合，较观察组发生率高，差异具有统计学意义(P<0.05)，余并发症未见明显统计学差异，见表3。

表3 两组患者治疗过程中并发症发生比较

2.3两组患者生活自理能力评分:对两组患者自理能力评分进行方差分析认为不同处理方法间存在统计学差异(Fgroup=51.89，P<0.001)，组间与时间点之间存在交互作用(F=33.08，P<0.001)，患者术后3、6、9、12个月生活自理能力较术前比较明显升高(P<0.01)，且呈逐步上升趋势,见表4。

表4 不同时间患者自理能力评分

3 讨 论

开放性胫骨骨折常常伴有节段性骨质缺损，广泛软组织破坏，尤其是伴随着极高感染率，因此胫骨开放骨折及创伤后骨髓炎的治疗仍是临床面临的严峻挑战之一。骨髓炎治疗理念可以归纳为感染的控制和骨与软组织的重建[2],本研究即是按照上述思路进行研究论述。

3.1感染控制:胫骨骨髓炎的传统治疗方法依据病灶细菌培养及药敏结果，全身应用敏感抗生素，但由于骨髓炎及骨坏死的部位血供匮乏，使抗生素难以在病灶局部达到有效浓度，同时胫骨处软组织覆盖少创面裸露增加感染风险，以及清创术后脓液病灶脓液聚集造成感染复发等原因，多数临床患者治疗周期长，治疗效果差，且极易造成炎症复发。随着VSD技术的临床应用，很大程度上解决了引流及裸露创面的处理问题，为各项技术的联合奠定了基础，本研究中利用VSD技术一期行感染控制，为二期骨重建打下基础。同时本文中研究显示VSD控制感染的时间在一周作用，证实了VSD应用于感染控制的可行。本文中确切的清创最直接、最大限度的清除感染灶，在此基础上我们应用VSD技术覆盖创面，促进创面局部引流，防止脓液及坏死物质聚集引起感染以及感染扩散，改变细菌生长的微环境。文中对于感染的控制时间两组比较未见明显差异且不具有统计学意义(P=0.332)，同时在切口感染及局部感染复发中也未明显统计学差异(P>0.05)，分析原因可能是由于对病灶的彻底清除以及应用VSD技术覆盖创面后使感染复发下降使感染在短时间内得到控制。本研究中应用负压基于以下几点考虑：①通畅引流防止坏死组织及渗出液集聚；②减轻患肢水肿，促进创面组织及血管再生；③将创面进行隔离，防止污染；④负压引流一定程度较少了组织间液，减轻了患者局部的肿胀程度，缓解了疼痛，因此患者治疗过程中康复的依从性更高。

3.2骨的重建:目前，治疗骨重建的主要治疗方法包括骨移植、Masquelet技术、Ilizarov技术等。自Masquelet等报道了Masquelet技术后由于其操作简便、感染控制满意、骨愈合较快等优点目前已成为骨缺损的研究热点。许多学者报道了应用该技术成功的案例。目前认为其愈合方式并不是纵向的爬行替代，而是一种同时进行的多点愈合模式，因此其愈合速度和愈合率均优于传统的游离植骨[3]。本研究中虽然观察组经历手术次数多于对照组但观察组骨的愈合时间明显少于对照组(P<0.001)，同时术后随访过程中发现骨质吸收的并发症发生明显少于对照组(P=0.024)，这表明Masquelet技术可以缩短骨的重建时间同时减少骨质吸收。目前研究发现其机制可能为填充的骨水泥引起机体发生变态反应在其表面生成一层类膜样结构。该层膜不仅对二期植入的骨组织形成机械隔离，避免了其他组织长入骨缺损部位限制植入骨组织间的微动，防止植入骨组织吸收，而且因其含有丰富的垂直于骨长轴方向排列的血管系统以及多种成骨生长因子、血管生成相关因子，成骨前体细胞这些因子与诱导膜共同构成的成骨微环境极大加速了骨的生长，保证了骨生长所需的营养供应。虽然诱导膜与骨膜并不完全一致，但Henrich等[4]却在骨缺损处形成的诱导膜中找到了含有存在于骨膜中的骨髓基质干细胞。还有学者发现了诱导膜内自发成骨现象。因此，Masquelet技术极大的提高了第二阶段植骨的成功率。Masquelet技术的成功应用前提是第一阶段感染的控制，因此本研究中在提供支持的骨水泥中添加了一定比例的抗生素，同时应用该项技术前对创面进行了彻底的清创，同时本研究观察组应用了VSD负压引流系统加速感染的控制及促进组织生长。

3.3自理能力的变化:生活自理能力一定程度上决定了患者治疗的满意程度，在控制感染及重建骨的过程中我们密切关注患者生活能力。本研究中两组患者自理能力术后较术前均明显改善，差异有统计学意义，这得益于骨的顺利重建，但观察组患者术后三个月自理能力评分较对照组患者有了更明显的提高这，差异有统计学意义(P<0.05)，分析原因认为是骨的快速愈合、并发症的减少以及外固定架的早期拆除提高了患者生活能力。随着时间的发展在术后超过3个月后自理能力两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明在两种技术在远期的自理能力的恢复上相差不多。但早期自理能力的提高，不仅提升患者治疗的信心，同时减少相应的手术并发症，也为进一步康复提供条件，因此观察组手术方法比对照组要有一定优势。

3.4关于本研究的想法:我们通过临床对骨髓炎的治疗体会发现，骨髓炎的治疗不仅包括骨感染的控制、皮肤软组织的重建，还包括病灶骨临近关节功能的保护。研究探索通过病灶清除最大限度的消灭感染源，应用Masquelet技术重建骨的形态及VSD技术减少感染复发、修复重建软组织覆盖，缩短治疗时间减少并发症同时提高患者临近关节功能及自理能力的可能。通过各种技术的有效合理联合加速疾病的治疗及并发症的减少。通过对各种技术的优势利用，我们明显缩短了骨髓炎的治疗时间。文中应用Masquelet技术时骨水泥中添加了一定比例的抗生素，为了在病灶局部形成缓释系统维持有效的治疗浓度，减少感染复发。同时应用Masquelet技术还可以有效避免直接植骨造成的骨质吸收，减少了多次植骨对患者身体及心灵的危害，同时保证了治疗效果。

本研究中虽然对骨髓炎的治疗取得了一定临床效果，但由于临床样本量较少，仍需大样本的研究支持，特别是对治疗相关并发症研究。本研究中第一阶段严格的感染控制是保证治疗顺利进行的前提，感染的控制因不同人群而异，因研究样本较小可能存在偏倚。