机械通气撤机后序贯经鼻持续气道正压通气高流量鼻导管湿化氧疗在新生儿肺炎合并呼吸衰竭治疗中的疗效差异

何焱志，李艳娟

(湖北省十堰市妇幼保健院新生儿科，湖北 十堰 442000)

呼吸衰竭常合并于新生儿肺炎中，可加重患儿呼吸窘迫症状引起窒息，急性发作时可致死[1,2]。针对肺炎合并呼吸衰竭，临床上主要采用气管插管有创通气治疗，撤机过程中常应用鼻塞式持续气道正压通气(NCPAP)进行过渡，可增加患儿功能残气量，预防呼吸暂停，从而避免再进行气管插管，但该通气技术针对新生儿群体进行治疗则缺乏较好的舒适度与耐受性，且存在继发黏膜损伤、感染风险，而近年高流量鼻导管湿化氧疗(HHFNC)被引入新生儿呼吸支持治疗中，获得良好疗效[3,4]。有研究指出新生儿在NCPAP撤离后应用HHFNC有利于缩短患儿需氧与呼吸支持时间，降低并发症风险[5]。基于此，本研究比较新生儿肺炎合并呼吸衰竭机械通气撤机后序贯NCPAP、HHFNC治疗的疗效差异，供临床参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：研究对象为我院新生儿科2017年7月至2019年7月收治的110例肺炎合并呼吸衰竭患儿。纳入标准：新生儿肺炎、呼吸衰竭诊断参照第四版《实用新生儿学》[6]诊断标准；确诊时未达到机械通气指征；平均日龄<30d；患儿家属对研究知情。排除标准：存在先天面部畸形无法接受或无法适应CAPAP、HHFNC治疗；合并先天性心脏病、遗传性疾病、多器官功能衰竭等严重疾病。110例患儿以随机数字表法简单随机分组为对照组(55例)与观察组(55例)，对照组中男31例，女24例；日龄1～26(11.17±4.59)d；出生体重1267～3649(2613.29±724.83)g；观察组中男30例，女25例；日龄1～24(10.86±4.13)d；出生体重1514～3493(2549.58±715.76)g；两组性别、日龄、出生体重的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法：患儿均接受呼吸机有创通气治疗：选择同步间歇指令通气或同步间歇正压通气模式，参数设置：气道峰压18～22cmH2O，呼气末正压4～7cmH2O，吸气时间0.5s，氧浓度0.25～0.5，F20～50次/min，达到撤机条件(气道峰压13～16cmH2O，呼气末正压4～5cmH2O，氧浓度0.25～0.30，F20～30次/min)时撤机。有创通气治疗后序贯无创通气方法，对照组患儿接受NCPAP通气，初始参数设置：吸入氧浓度30%～40%，呼气末正压4～6cmH2O，吸入氧流量6～8L/min，吸入气体温度37℃，设置完成后，根据患儿血气分析结果及临床表现进行适当调节，固定帽子、鼻塞，使面罩内形成密闭空间，若治疗失败即再行机械通气治疗。观察组患儿接受HHFNC治疗：选择瑞士菲萍新生儿无创呼吸机经鼻高流量湿化氧疗系统，流量4～8L/min，吸入氧浓度0.3～0.4，湿化吸入气体加温至37℃，此后参数则根据血气分析结果、临床表现进行调节；若治疗失败即再行机械通气治疗。

1.3观察指标：①临床疗效：根据患者临床症状、并发症及血气分析检查结果评价疗效：显效：患儿临床症状体征改善明显，未出现并发症，血气分析指标恢复正常；有效：症状体征有所改善，pH值为正常范围的80%；无效：未达上述改善，未出现肺出血等严重并发症；总有效=显效+有效；②血气分析、氧合指数与呼吸频率：患儿取桡动脉血行血气分析，监测治疗前及治疗24h后的动脉血氧分压(blood oxygen partial pressure，PaO2)、二氧化碳分压(blood pressure carbon dioxide，PaCO2)、血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、呼吸频率、吸入氧浓度，计算氧合指数(P/F)，P/F=血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)；③炎症因子与免疫指标：治疗前后均采血，以酶联免疫吸附法检测炎性因子[血清白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)]，以免疫比浊法监测免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)的表达；④记录治疗期间患儿出现的并发症。

2 结 果

2.1两组临床疗效对比：经治疗，两组患儿临床总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效对比n(%)

2.2两组血气分析指标、氧合指数、呼吸频率对比：治疗前，两组患者PaO2、SaO2、P/F、呼吸频率、PaCO2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗24h后，观察组治疗前后的SaO2、P/F差值水平显著大于对照组(P<0.05)，其他指标差值水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组血气分析指标氧合指数呼吸频率对比

2.3两组炎性因子、免疫指标对比：治疗前，两组炎性因子(IL-6、CRP、PCT)及免疫功能指标(IgA、IgM、IgG)水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗24h后，观察组治疗前后炎性因子差值、免疫功能指标差值均显著大于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组炎性因子与免疫指标对比

2.4两组住院时间与并发症情况对比：经治疗，观察组患儿住院时间为(9.23±2.56)d，对照组住院时间为(7.69±2.27)d，组间比较，差异有统计学意义(t=3.39，P<0.05)；治疗期间，观察组患儿并发症发生率显著低于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组并发症情况对比n(%)

3 讨 论

新生儿存在呼吸道狭小、黏膜血管丰富、气管组织发育不完全等生理解剖特点，且其免疫系统功能不完善，易导致新生儿肺炎，而发病后新生儿肺储气功能下降易引发呼吸衰竭，严重时致死[7]。故进行及时有效的治疗对降低新生儿肺炎病死率、改善预后具有重要临床意义。目前，临床中主要通过机械辅助通气缓解肺炎合并呼吸衰竭患儿缺氧，改善机体氧合状态[8]。近年，无创通气技术发展迅速，其被应用于患者有创机械通气撤机过程中进行过渡，能够保障患者呼吸通畅，效果较好，但在新生儿呼吸系统疾病治疗中应用仍需考虑新生儿生理特点，临床需要一种既可通过有效改善新生儿机械通气撤机后氧合功能从而减少再次插管上机，又能降低相关并发症的氧疗方法。

NCPAP是临床治疗呼吸系统疾病应用最常见的无创通气技术，可提供持续的气流产生气道正压，促进机体氧交换面积的增加，并使功能性残气量减少，且在供氧的同时能够使病变部位萎陷的肺泡复张并保持开放状态，避免肺泡在呼吸过程中闭合，也能减少肺泡内液体渗出，可实现对患者换气功能、氧合功能改善；但NCPAP对面罩密闭性要求高，还需患者积极配合，且这一治疗系统缺乏足够的温暖湿润的气体，对鼻黏膜存在一定损伤，在新生儿治疗中舒适度与耐受性较差，为规避PCPAP系统在新生儿呼吸支持中的不足，另一种无创通气技术HHFNC被临床引入新生儿呼吸系统疾病治疗中，为新生儿提供呼吸支持，已逐渐在新生儿呼吸系统疾病治疗中替代NCPAP。HHFNC是一种经充分加温湿化的高流量氧疗方法，通过细小、狭长的鼻塞外联吸氧管向患者输送温度适宜、湿润的高流量氧气或混合气体，其气体流量可高达60L/min，氧浓度最高可达100%，在新生儿呼吸系统疾病中可获得良好疗效，新生儿更易耐受。而有研究指出，在新生儿呼吸系统疾病通气治疗过程中有创通气撤机过程中序贯无创通气模式切实可行，且更有优势。基于此，本研究针对新生儿肺炎合并呼吸衰竭，比较患儿机械通气撤机后序贯NCPAP、HHFNC的疗效差异。本研究结果显示，两组患儿在临床总有效率方面并无显著性差异，血气分析指标除SaO2外与对照组基本一致，呼吸频率一致，SaO2、P/F指标改善优于对照组，住院时间短，并发症发生率低，充分说明了机械通气撤机后序贯NCPAP或HHFNC的氧疗模式均可改善患儿通气与氧合状况，且序贯HHFNC较NCPAP可缩短患儿住院时间，并发症发生风险更低，与王柱等[9]在新生儿呼吸窘迫征撤机后应用NCPAP、HHFNC的效果差异类似。

新生儿肺炎的发生与病原感染及新生儿呼吸系统、免疫系统等功能低下有关，炎症反应及患儿自身免疫功能在疾病发生、发展过程中发挥着重要作用，IL-6、CRP、PCT等炎症指标及免疫功能指标均可出现异常，且炎症反应与机体免疫功能相互影响。而本研究中，相较于对照组，观察组炎症指标、免疫功能指标改善更优，提示HHFNC氧疗模式更有利于改善患儿炎症状态，提高机体免疫力。分析原因，可能与HHFNC可输送加温湿化的气体，最大限度地避免患儿呼吸道黏膜热量和水分散失，减少对呼吸道粘膜的损伤，维持黏液纤毛转运系统保持良好功能有关，由此有利于维持气道通畅，降低气流阻力并降低其他病原体继发感染的风险；对鼻咽部解剖无效腔可发挥冲刷作用，减少气道内分泌物，减少呼吸系统无效腔容积；还可改善呼吸道通气灌注比例失衡情况、刺激呼吸中枢，更有利于患儿呼吸道状况的改善及气体交换，进而改善呼吸道炎症状态，提高机体免疫。此外，治疗过程中也允许患儿进食、咳嗽等活动，舒适度与耐受性更佳。

综上所述，新生儿肺炎合并呼吸衰竭机械通气撤机后序贯NCPAP或HHFNC的疗效基本一致，但HHFNC更有利于改善患儿氧合功能、减轻炎症反应、提高机体免疫力，还可缩短住院时间、降低相关并发症发生风险。