腹腔镜下Kimura法与Warshaw法治疗对胰体尾良性病变患者围术期指标及术后并发症的影响

柳凤玲, 朱卓立, 张代忠, 刘 洪, 刘明忠

(四川省达州市中心医院肝胆外科, 四川 达州 635000)

随着影像技术发展及健康体检普及，胰体尾占位性病变检出率逐渐提高，手术切除是该类疾病主要治疗手段[1]。由于胰腺体尾部与脾门关系密切，为降低手术难度、缩短手术时间，既往在行胰体尾切除时常将脾脏一并切除[2]。脾脏具有平衡血液系统与免疫系统功能的作用，切除脾脏可增加患者术后深静脉血栓、凶险性感染等风险，因此，对于胰体尾良性病变、无周围组织侵犯时，保留脾脏胰体尾切除术在临床应用越来越多[3]。腹腔镜下Kimura法与Warshaw法是两种保留脾脏的胰体尾切除方式，前者可保留脾脏及脾血管，后者离断脾血管，但保留脾脏及其侧枝循环[4]。本研究对比了Kimura法与Warshaw法在胰体尾占位性病变患者中的应用，旨在为临床手术方案选择提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2015年1月至2018年10月本院完成的83例腹腔镜胰体尾切除术患者临床资料，纳入标准：术前经影像学、肿瘤标准物等诊断为胰体尾良性病变，术前ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，行腹腔镜下保脾手术，年龄>18岁，临床资料完整；排除标准：既往开腹手术史，术前诊断良性病变、但术中发现肿瘤侵犯未行保脾手术，存在腹腔镜手术禁忌，气腹手术不耐受，中转开腹者，临床资料不全。83例患者根据手术方式不同分为Kimura组49例与Warshaw组34例，Kimura组男21例，女28例，年龄21～77(46.02±10.35)岁，体重指数(BMI)(23.86±3.62)kg/m2，肿瘤直径(4.16±1.28)cm，病灶数：单发40例，多发9例，术前ASA分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级18例，术后病理学诊断：内分泌瘤15例，粘液性囊腺瘤12例，浆液性囊腺瘤11例，实性假乳头状瘤7例，其他4例；Warshaw组男14例，女20例，年龄27～73(44.92±8.68)岁，BMI(24.01±2.82)kg/m2，肿瘤直径(5.41±1.74)cm，病灶数：单发31例，多发3例，术前ASA分级：I级26例，Ⅱ级8例，术后病理学诊断：内分泌瘤14例，粘液性囊腺瘤9例，浆液性囊腺瘤6例，实性假乳头状瘤4例，其他1例。Warshaw组肿瘤直径显著大于Kimura组(P<0.05)，但两组性别、年龄、BMI、病灶数、术后病理诊断比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法:患者全麻成功后，经手术床调整为头高脚低(约20度)仰卧位，身体略向右侧倾斜(约15度)；常规消毒、铺巾，于脐部下缘做10mm弧形切口，行气腹针穿刺建立CO2气腹(12～14mmHg)；进行套管穿刺，采用30度腹腔镜探查腹腔，观察有无腹水、其他脏器有无异常、腹盆壁有无转移结节、肿瘤与脾血管关系等；于脐右上方(与水平线约45度夹角)3～4cm位置行小切口置入12mm Trocar，于右肋下1cm与右锁骨中线交叉处行小切口置入5mm Trocar，此两孔为主操作孔；另外在腋前线、左侧锁骨中线同脐水平线交叉处分别行小切口置入5mm Trocar，作为副操作孔；采用超声刀将胃结肠韧带打开，并将胃后壁同胰腺间粘连分离，钝性器械向上将胃体提高，使胰体尾部充分暴露。Kimura组：利用超声刀仔细游离胰腺下缘，使脾静脉显露，并游离脾静脉与胰腺间隙；进一步游离脾动脉并自行分离脾动脉和胰腺下端间隙，上下交替游离出胰体尾部1～2cm左右；胰颈后方游离出一隧道，在胰腺上下缘、脾血管主干前方贯通；脾动静脉分别上吊带，于其前方选择8号尿管将胰腺吊起；腹腔镜直视下在病灶近端2～3cm处采用腹内切割缝合器将胰腺离断，保障缝合器始终在视野范围，避免伤及周围血管；胰腺断面进行确切止血，将胰腺断端朝左侧翻起，继续游离胰体尾部与脾动静脉间隙使之完全分离(有进入胰体尾部动静脉分支可采用可吸收夹夹闭后离断)，游离胰尾部和脾门结缔组织，直到胰体尾完全切除，最终完整保留脾脏及脾血管主干、脾门分支。Warshaw组：仔细游离胰体部近端和脾脏动静脉间隙后，采用7号线结扎，并利用可吸收夹将脾动静脉夹闭后离断，然后再经腹内切割缝合器将肿瘤近端胰体切断，或操作时将胰体部与脾动静脉整体游离后再用切割缝合器一起离断；胰体尾和脾动静脉一并向脾门方向分离，再紧贴胰尾远端将脾门血管分支及属支切断，完成标本切除，并完整保留脾脏。离断脾血管后应严密观察脾脏血运，若发现缺血、淤血现象，应切除脾脏。于腹腔内将标本装入标本袋后经脐下Trocar孔提到腹壁外取出；于胰腺断面、脾窝处放置引流管并经脐左侧腹壁外Trocar孔引出，术后常规监测生命体征、禁食禁饮，给予生长抑素、抗感染、补液、营养支持等处理；根据胃肠道功能恢复情况从流质饮食过渡；待引流液淀粉酶浓度不高、影像检查提示无积液后，逐渐退管后7～10d将引流管拔除。

1.3观察指标:①围术期情况：记录两组手术时间、术中失血量、术后排气时间、禁食时间、住院时间、生长抑素使用时间。②血小板变化：于术前、术后1周、术后1个月、术后3个月采集患者空腹静脉血，检查血小板水平变化。③免疫功能：于术前、术后1周、术后1个月采集患者空腹静脉血，采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。④术后并发症：记录两组术后感染、胰瘘、腹腔积液、脾梗死、胃静脉曲张、出血等并发症发生率。⑤远期预后：所有患者进行12个月以上随访，观察患者复发情况、再次手术情况。

2 结 果

2.1两组围术期指标比较:Kimura组手术时间显著长于Warshaw组(P<0.05)，但两组术中出血量、术后排气时间、禁食时间、住院时间及生长抑素应用时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2两组手术前后血小板变化：两组术后1周、术后1个月、术后3个月血小板水平与手术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)，且组间同时间点比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术前后血小板水平变化个L-1)

2.3两组术后不同时间点免疫功能比较：Kimura组术后1周、术后1个月CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，Warshaw组术后1周CD3+、CD4+水平显著低于术前(P<0.05)，术后1个月与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组同时间点CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后不同时间点免疫功能比较

2.4两组术后并发症发生情况比较：Kimura组术后出现1例切口感染，强化切口清洁、换药后能愈合，2例发生胰漏，均为A级胰瘘，经常规抗炎、抑酶、引流等可治愈，1例发生腹腔包裹性积液，经B超下腹腔置管引流后可治愈，1例出现早期少量出血，与术中血管损伤未发现有关，经保守治疗可控制，并发症总发生率为10.20%；Warshaw组术后发生1例肺部感染，经积极抗感染、化痰等治疗可治愈，3例出现A级胰瘘，常规处理可治愈，4例发生早期局灶性脾梗塞，常规进行抗感染等保守治疗，术后1～3个月行增强CT提示脾脏血供恢复正常，2例发生胃静脉轻度曲张，均无破裂出血，无特殊处理，并发症总发生率29.41%；Kimura组术后脾梗塞发生率及并发症总发生率均低于Warshaw组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较n(%)

2.5两组远期预后评价：所有患者均获得术后随访，随访时间在12～37个月，中位随访时间18个月，两组患者均未见复发病例，也无再次手术发生。

3 讨 论

腹腔镜下Kimura法与Warshaw法是两种保脾胰体尾切除术式，Kimura法术中保留了脾动静脉，可最大程度保留脾脏血供完整性、减少对脾脏功能影响，降低术后脾梗塞等发生率，但该手术操作相对复杂，需要细致分离胰腺多个血管小分支、长距离游离脾动静脉，而分离时可能造成血管损伤，导致术中出血，增大手术风险、延长手术时间，因此该术式对手术医师技巧要求高[5]。Warshaw法在术中保留脾脏时会切断脾动静脉，其原理在于脾脏血供具有由脾动静脉形成的循环系统以及由胃短血管、胃后血管、胃网膜左血管等组成的侧支循环双重循环通路，该手术较Kimura法在临床应用时间早，其优势在于术中无需长距离游离脾血管，可缩短手术时间、降低术中风险[6]。但Warshaw法破坏了脾脏原有血供通路，可能对脾脏血供、功能造成一定影响，且胃短血管等侧支循环存在较大个体差异，患者术后发生脾梗塞、感染、胃底静脉曲张等风险较高，严重时致脾脓肿、坏死而需二次手术[7]。

本研究比较两组基础资料发现，Warshaw组肿瘤直径显著大于Kimura组，这主要与Warshaw法适应症有关，临床对于病变范围大、与脾血管及脾门粘连紧密的胰体尾病变通常选择Warshaw法。本文结果显示，Kimura组手术时间长于Warshaw组，这与Kimura法手术操作更为精细有关，但两组术中出血量、术后排气时间、禁食时间等比较无显著差异，说明两组手术创伤、术后恢复程度相当，与既往报道类似[8]。脾脏是血小板抗体产生场所，对脾切除患者而言，因血小板抗体生成减少，术后短期内血小板可快速升高，增加早期血栓形成风险[9]。本研究显示，两组术后1周、1个月、3个月血小板水平与术前比较无显著差异，说明两种手术方式对患者血小板影响不大，这与两种手术可尽可能保留脾脏功能有关。

脾脏是人体最大淋巴器官，保脾最大优势之一便是对免疫功能影响小，腹腔镜下Kimura法与Warshaw法虽然均保留了脾脏，但对脾脏血供影响不同，或许一定程度上可影响脾脏免疫功能[10]。本研究显示，Kimura组术后1周、1个月CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平与术前比较无显著差异，说明Kimura法对患者细胞免疫功能影响不大；Warshaw组术后1周CD3+、CD4+水平显著低于术前，但术后1个月与术前比较无显著差异，说明Warshaw法对患者术后早期免疫功能产生了一定损伤，可能与术后早期脾脏灌注受到一定影响有关，这提示临床应关注患者术后早期免疫功能变化，必要时进行干预，以降低术后感染风险。术后并发症是临床关注的重中之重，本研究显示，Kimura组术后脾梗塞发生率及并发症总发生率均低于Warshaw组，提示行Kimura法有利于减少术后并发症，这与既往报道一致[11]。此外，本研究经随访观察，发现两组术后均无复发、再次手术，提示两种手术远期疗效均可。

综上所述，腹腔镜下Kimura法与Warshaw法均是胰体尾良性病变安全、有效手术方式，其中Kimura法术后并发症发生率更小，在手术条件允许下可作为首选方式，但Warshaw法更适用于病变范围大、与脾血管及脾门粘连紧密或有脾血管侵袭的胰体尾病变。