机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术后和传统腹腔镜前列腺癌术后尿控对比

许 婷, 曹德宏, 陈 叶, 余咿淼

(四川大学华西医院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

前列腺癌(Prostatic cancer，PCa)对男性生殖以及身体健康产生严重影响。近年来PCa检出率逐年增长且有年轻化趋势。早期诊治是确保患者良好预后的关键[1]。根治性前列腺切除术是早期PCa患者首选手术根治方案，一直以来腹腔镜PCa根治术被视为早期PCa患者治疗常规[2]。相较于开放手术而言，腹腔镜PCa根治术具有创伤小、术中出血少、术后并发症少、术后尿控恢复迅速等特点，但其在手术操作过程中，由于自身条件的限制会影响手术顺利开展。近年来随着微创技术以及临床外科水平不断提高，机器人辅助腹腔镜PCa根治术逐步应用于PCa患者中。相较于传统腹腔镜，机器人辅助腹腔镜系统强大的三维立体视觉，十分清晰呈现前列腺的解剖结构及有关神经血管束的走行，且机器人具备7个自由度机械臂，手术操作的灵活度及精细度远超过人类手关节，在减少手术创伤、提高手术质量及减少术后并发症方面有明确的优势[3]。但目前关于传统腹腔镜PCa根治术、机器人辅助腹腔镜PCa根治术治疗PCa患者的效果、术后控尿效果、安全性等方面尚无统一定论。本研究基于华西医院的实际数据，分享两种手术方式在围手术期安全性、有效性及患者术后尿控恢复的差异，为今后的临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料：选取2018年7月至2019年1月四川大学华西医院泌尿外科收治的255例PCa患者作为研究对象。纳入标准：病理诊断为PCa，且临床分期为T1～T2期；未合并帕金森及糖尿病等疾病；无外科手术治疗禁忌症；本研究在赫尔辛基宣言标准下开展。排除标准：有外科腹部手术史；接受过放疗或者化疗；合并其他类型的恶性肿瘤；存在其他类型泌尿生殖系疾病；重要脏器功能不全。根据非随机临床同期对照研究及患者自愿原则，将其分为腔镜组(n=170)、机器人组(n=85)，两组一般资料比较差异不显著(P>0.05)，详见表1，有可比性。

1.2研究方法：腔镜组：传统腹腔镜PCa根治术[4]，全麻成功后，取患者仰卧位，行脐下正中切口(长约1cm)，气腹针放置在腹腔，二氧化碳气体充入其中，随后将气腹针拔除并置入戳卡(10mm)，在腹腔镜的直视下，腹直肌外侧分别置入一枚戳卡(大小约12mm)，在髂前上棘各置入一枚戳卡(5mm)，分别将脐正中心的韧带以及脐侧的韧带切开，同时将盆底腹膜进行切开，并沿着膀胱前间隙对其进行分离直至盆底，确保两侧的盆内筋膜彻底暴露，分离直至到前列腺的尖部，8字缝扎(DVC)。利用牵拉导尿管对膀胱颈位置进行识别后，超声刀将膀胱颈前壁切开，使尿管显露出并抽尽气囊，将尿管提起以完全离断膀胱颈，将同一侧输精管以及精囊腺分离，将精囊腺挑起以明确另一侧输精管与精囊腺被完全分离，最后将双侧的输精管切断，往上牵引两侧输精管以及精囊，使狄农维利埃筋膜彻底显露，利用超声刀将其切开，沿下方避开直肠，离断前列腺的侧韧带以及尖部，并完整地切除前列腺。明确双侧输尿管口后更换尿管，缝合膀胱颈以及尿道，清扫两侧盆腔淋巴结，留置引流管，最后逐层对切口进行缝合。②机器人组：机器人辅助腹腔镜PCa根治术，全麻成功后，取脐上正中切口，将12mm戳卡置入(镜头孔)，气腹压维持13mmHg，腹腔镜直视下设立5个操作孔：第2、3孔设立于左、右腹的直肌外侧缘脐下，分别置入一枚戳卡(8mm)，同时与机器臂1以及机械臂2对应好，锁定机器人后，将电凝弯剪、电凝钳置入；左边肋缘约4cm处置入一枚戳卡(12mm)，两侧髂前上棘各置入一枚大小为5mm的戳卡，当作辅助孔；将膀胱脐正中的韧带以及脐侧的韧带彻底切断，进入趾骨后间隙，将盆内筋膜打开，采用可吸收线对阴茎背部的血管复合体进行缝合；对尿管进行轻微牵拉，以明确膀胱颈口的位置，电剪切开膀胱颈口，避免伤及两侧输尿管口；向后分离直至找寻到右侧的输精管，切断输精管壶的腹部并分离精囊，相同方法对左侧进行处理；将双侧的输精管以及精囊提起，同时将狄氏筋膜间隙打开，向下分离直至前列腺的尖部；分离两侧前列腺的韧带并离断，沿头侧牵拉前列腺同时切断DVC，使尿道离断、前列腺完整切除；对膀胱颈部进行适当修剪，倒刺线对膀胱颈口以及尿道进行连续缝合，将F18尿管插入；对双侧盆腔的淋巴结进行彻底清扫。切除的标本置入标本袋，盆底留置引流管，随后将机器人撤出，依次关闭切口。

1.3观察指标：①手术有关指标比较，比较两组手术操作时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、术后住院时间、治疗费用。②手术后两组控尿情况比较，术后1、6、12个月比较两组控尿率，不适用尿垫、日常活动不漏尿或偶有少许漏尿定义为控尿。③两组生存质量比较，前列腺癌专用问卷(EPIC)[5]评估两组患者术前、术后12个月生存质量，EPIC问卷包含生理功能、情感功能、认知功能以及社会功能及角色功能五个项目，总评分100分，评分越高生存质量越高，两组干预前、干预后6、12个月进行评分。④两组并发症发生率，统计两组尿失禁、切口疝、腹膜损伤等发生情况。

2 结 果

2.1两组一般资料比较：机器人组年龄、BMI及临床分期与腔镜组比较差异不显著(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2手术有关指标比较：与腔镜组比较，机器人组手术操作时间、肠道功能恢复时间、术后住院时间明显缩短，术中出血量明显少，而治疗费用显著高(P<0.05)，见表2。

表2 手术有关指标比较

2.3手术后两组控尿情况比较：术后1个月、6个月机器人组控尿率明显高于腔镜组(P<0.05)，而术后12个月两组控尿率比较差异不显著(P>0.05)，见表3。

表3 手术后两组控尿率比较n(%)

2.4两组生存质量比较：两组术后6个月、12个月生存质量评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中机器人组术后6、12个月生存质量总评分明显高于腔镜组(P<0.05)，见表4。

表4 两组EPIC问卷总评分比较

2.5两组并发症发生率比较：机器人组并发症总发生率明显低于腔镜组，差异显著(P<0.05)，见表5。

表5 两组并发症发生率比较n(%)

3 讨 论

前列腺由于位于盆腔的最深处，不仅空间小并且周围血管神经分布较为密集，前列腺两侧分布着丰富的神经血管束，因而根治性切除术的操作较复杂,对于早期PCa患者前列腺根治术是其首选，但传统腹腔镜前列腺切除术易损伤阴茎背静脉复合体，阴茎背静脉复合体引流是来自于阴茎背身静脉的血液，广泛分布的静脉丛在前列腺根治术操作中易破裂出血，导致手术视野模糊从而增加血管二次损伤的风险[6]；此外尿失禁成为不少PCa患者术后常见并发症，对患者身心健康产生严重影响，导致不少患者放弃手术治疗，如何提高PC患者术后控尿率是目前外科医师急需解决的难题[7]。近年来随着微创技术迅猛改进，机器人辅助腹腔镜PCa根治术逐渐应用于PCa患者中，在国内关于机器人辅助与传统腹腔镜根治术的治疗效果、安全性等方面的研究尚处于初步探索阶段。本次研究结果显示，机器人组手术操作时间、肠道功能恢复时间、术后住院时间较腔镜组明显短，术中出血量明显少，但治疗费用显著高，是因为机器人辅助腹腔镜手术可精准呈现组织解剖结构以及神经血管束的走行，并且机器人的机械臂可实现各个动作的精确重复和定位，高清的手术视野以及灵活操作可降低手术难度，因而可有效缩短手术操作时间，并且精细的分离可避免损伤前列腺两侧小血管，降低术中出血量，此外清晰手术视野和精细操作有利于阴茎背静脉复合体的精准结扎，有助于患者的功能恢复，尽管机器人组可明显缩短患者术后康复进程，但其手术费用相对更高，在经济压力比较大的患者中推广易受阻。在尿控效果方面，本次研究显示术后1个月、6个月机器人组控尿率明显高于腔镜组，而两组术后12个月的控尿率比较差异不显著，说明机器人辅助腹腔镜PCa根治术可有效提高PCa患者术后近期控尿率，与相关学者研究证实机器人前列腺根治术可有效保护控尿有关结构，可有效提高患者术后控尿率的结论相符，机器人辅助腹腔镜的三维显像系统有助于外科医生更为精准地从前列腺尖部将尿道括约肌清理出，有效地保留尿道括约肌的长度，从而更有效地发挥止血效果，并且清晰的操作视野可避免伤损括约肌，术中精细的操作可有效保留膀胱颈，而腹腔镜前列腺根治术对术者要求较高，需积累大量腔镜技术训练且学习曲线较长，手术视野清晰度以及操作灵活度和精准度都不及机器人组，因而机器人组术后控尿率明显高于腔镜组。

本次研究结果还显示，机器人组术后6、12个月生存质量总评分明显高于腔镜组，机器人组并发症总发生率明显低于腔镜组，初步证实机器人辅助腹腔镜前列腺根治术在改善PCa患者预后以及减少并发症方面相较传统腔镜根治术更具优势，与前者具备清晰三维立体显像、操作灵活、定位精准等优势，从而有效减轻手术创伤、利于患者术后功能恢复及减少并发症发生等密不可分。但值得注意的是，机器人辅助腹腔镜PCa根治术费用较高，并且机器人手臂有着较外科医师手臂更强大的力量，机械臂更长，存在损伤正常组织的风险。

综上，机器人辅助腹腔镜PCa根治术相较腹腔镜PCa根治术可更有效地提高PCa患者的控尿率，在缩短患者康复时间、改善预后等方面占据明显的优势，有一定推广应用优势。