超声下数字乳腺三维断层摄影技术联合全视野数字化乳腺摄影与单独DBT在乳腺癌诊断中的价值对比

赵 鹏, 肖 杨, 李红蕊

(哈励逊国际和平医院, 河北 衡水 053000)

乳腺癌(Breast cancer)在肿瘤科、乳腺外科均属常见、多发的恶性肿瘤之一，男女皆有，其中女性发生率占99.0%，男性仅占1.0%。流行病学研究发现[1]，随着近年来人们生活节奏的加快，生活水平的提高，乳腺癌发病率也随之上升，且年龄趋于年轻化。单就国内而言，乳腺癌的预防、控制已成国家肿瘤防控的重中之重。尽早发现、尽早治疗仍是改善乳腺癌预后的关键。全数字化乳腺摄影(Full-Field Digital Mammography，FFDM)是目前世界范围内公认的乳腺肿瘤的首选检查方法，虽然它在国外的应用较明显，效果较好，但在国内的应用情况却鲜有报道。同时从国外相关文献来看，由于受腺体组织重叠的影响，FFDM的诊断结果依旧存在一定的假阳性，且敏感性和特异性并不理想。故有国外学者在此基础上提出辅助以数字乳腺三维断层摄影技术(Digital Breast Tomosynthesis，DBT)检测。DBT是一种乳腺三维重建成像技术，它不仅能有不同投射角度，还可将一系列的2D图像重组并将其融合成3D断层图像[2]，继而确保乳腺病灶的灵敏度及特异度更高，显著提高了致密型乳腺疾病的检出率，降低了乳腺筛查的召回率。同时，受东西方文化差异、地域环境等因素的影响，中国女性与国外女性(欧美)的乳腺腺体构成也存在一定差异，故在FFDM的基础上予以DBT检测是否有效还有待更多的研究数据佐证[3]。另外，受DBT自身缺陷，如运动伪影、夸大钙化点等又可能造成漏、误诊，组织结构投影位置偏移等都是影响其诊断效果的又一不利因素，故二者联合诊断是否能达到优势互补的效果同样需更多的数据才能佐证。借此，本文将选取本院收治的300例乳腺癌患者的临床资料进行前瞻性研究，探讨DBT联合FFDM与单独DBT在该病中的诊断价值。报道如下所述：

1 资料与方法

1.1一般资料:选取哈励逊国际和平医院于2017年10月至2018年10月就诊的女性乳腺疾病患者300例进行前瞻性研究，按乳腺密度类型(ACR分型)、病灶大小、有无钙化及病理类型等指标将其分成A、B、C、D组。①纳入标准：①20岁以上中国女性患者；②符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》(中国抗癌协会乳腺癌专业委员会(CBCS)制定)者；③最终诊断经病理证实；④术前或穿刺活检前均行DBT、FFDM检查；⑤签署《知情同意书》和临床资料完整者。②排除标准：①不符合以上纳入标准者；②准备怀孕、正在怀孕及哺乳期妇女；③做过乳腺手术或接受过乳腺治疗的患者；④图像质量不符合诊断要求(BI-RADS分类为0)者。所有纳入者中，A组81例，年龄22～75岁，平均年龄(54.23±6.12)岁；B组75例，年龄25～75岁，平均年龄(54.78±6.54)岁；C组78例，年龄23～75岁，平均年龄(55.32±6.47)岁；D组66例，年龄24～75岁，平均年龄(56.35±6.82)岁；四组年龄、性别、乳腺密度类型(ACR分型)、病灶大小、有无钙化及病理类型等常规指标相比无显著差异(P>0.05)，可研讨，且经本院医学伦理委员会批准。

1.2分组与检测方法

1.2.1分组方法：将拟入组者根据乳腺密度类型(ACR分型)、病灶大小、有无钙化及病理类型等指标将其分成A、B、C、D组，各81例、75例、78例和66例，其中A组按美国放射学会(ACR)制定的乳腺BI-RADS(Breast imaging reporting and data system)分级标准[4]将其分成ACR1、ACR2、ACR3、ACR4组，各31例、26例、14例、10例；B组按乳腺病灶大小分成：≤10mm组，10mm<病灶≤20mm组，20mm<病灶≤30mm组和>30mm组，各28例、25例、12例和10例，C组按有无钙化灶将其分成有钙化组和无钙化组，各51例、27例，并纪录钙化的形态、数目；D组按病灶病理类型将其分成良性组、原位癌组及非原位癌组，各31例、24例和11例。

1.2.2检测方法

1.2.2.1检测方法：以上四组均分别予以DBT联合FFDM和单纯DBT诊断。检查仪器：乳腺数字断层融合机(日本富士)。所有患者均摄头尾位(Craniocaudol，CC)及内外斜位(mediolateral oblique，MLO)双体位投照，且均在同一压迫体位下获得FFDM及DBT图像，即COMBO模式。

1.2.2.2图像分析：所有受试者均在未知病理结果的前提下由哈励逊国际和平医院检验科安排两位高年资影像科医师分别对FFDM、FFDM联合DBT图像进行独立诊断，阅读单独FFDM图像与FFDM联合DBT图像间隔2周。记录乳腺X线征象(病灶形态：肿块、结构扭曲及钙化)。乳腺腺体构成分类：①ACR1型(脂肪型)：乳腺内腺体组织<25%；②ACR 2型(少量腺体型)：乳腺内腺体组织占25%～50%；③ACR3型(多量腺体型)：乳腺内腺体组织占51%～75%；④ACR4型(致密型)：乳腺内腺体组织>75%。BI-RADS病灶分型：①0类=需进一步影像学检查评估病灶性质；②Ⅰ类=无异常发现；③Ⅱ类=肯定为良性病变；④Ⅲ类=倾向良性病变，建议短期随访复查；⑤Ⅳ类=疑为异常，建议活检；⑥Ⅴ类=高度怀疑恶性；⑦Ⅵ类=活检证实为恶性。以上乳腺腺体构成分类和BI-RADS病灶分型均按ACR指定的《BI-RADS标准(第4版)》(2003年)标准判定。DBT联合FFDM的诊断结果=DBT和FFDM图像的综合诊断结果(分别对病灶进BI-RADS1-5类诊断)：阴性=BI-RADS 1-3类，阳性=BI-RADS4～5类。③病灶测量：病灶最大直径(较大者)分别在CC位和MLO位图像中测量，测量依据：钙化分布范围或肿块最大径为依据。金标准：病理报告中肿瘤标本最大径测量值，当影像测量值与病理测量值相差±5mm以内时，视为测量值一致。

1.3观察指标：①A、B、C、D组不同分组方法的检测结果；②不同年龄、绝境与否的检测准确度结果；③DBT+FFDM、单纯DBT诊断乳腺癌的准确度。

1.4统计学方法：应用SPSS19.0和Medcalc12.0软件处理，计数资料用例(%)表示，灵敏度、特异度和准确度采用配对χ2检验。乳腺肿物的诊断准确度采用受试者工作特征ROC曲线评价，ROC曲线下面积的比较采用Z检验，α=0.05，差异有统计学意义为P<0.05。

2 结 果

2.1A、B、C、D组不同分组方法的检测结果比较：经统计分析发现，A、B、C、D组中的DBT+FFDM检测结果与单纯的DBT检测相比A组(ACR1、ACR2)、B组(≤10mm和>30mm)无显著差异(P>0.05)，其他指标相比DBT+FFDM检测结果均显著优于单纯DBT检测，差异显著(P<0.05)，见表1。

表1 A B C D组不同分组方法的检测结果比较

2.2不同年龄、绝经与否的检测准确度结果比较：统计发现，≤40岁、>50岁和已绝经者的DBT+FFDM检测与单纯DBT诊断结果均无显著差异(P>0.05)，而40～50岁和未绝经者的DBT+FFDM检测结果显著优于单纯DBT诊断，差异显著(P<0.05)。见表2。

表2 不同年龄绝经与否的检测准确度结果比较

2.3DBT+FFDM、单纯DBT诊断乳腺癌的准确度比较：将表1、表2中P<0.05的各项指标纳入Medcalc12.0软件处理和绘制其ROC曲线下面积(AUC)来看，DBT+FFDM诊断的AUC=0.937，95%CI为0.878～1.024，而单纯DBT诊断的AUC=0.781，95%CI为0.715～0.843，两者相比DBT+FFDM诊断准确性更高(P<0.05)，见图1，此外诊断图像见图2。

图1 DBT+FFDM、单纯DBT诊断乳腺癌的准确度比较

图2 乳腺断层，正常摄影CC位

3 讨 论

全数字化乳腺摄影(FFDM)虽然被普遍的应用与乳腺癌的临床诊断和视作其公认的乳腺检查首选方法，但也存在缺陷，如腺体组织重叠，故在临床诊断中同样易出现假阳性或漏诊，这与超声诊断较相近[9]。而数字乳腺三维断层摄影技术(DBT)的出现，弥补了FFDM的这一缺陷。报道表明[6]，目前DBT已在欧美国家乳腺疾病的筛查及诊断中普及，但国内却尚未广泛应用，当然国外与DBT相关的报道与研究也相对较多，Stamatia等[7]报道称科学、合理的应用DBT对减少召回率和增加癌症检出率，对致密型乳腺疾病更有优势。苏晓慧[8]等明确指出DBT能提高致密型乳腺肿块的检出率，同时能更好的显示肿块边缘及病变周围结构扭曲；张恒伟、杨蕾等[9,10]将其与FFDM进行对比研究发现，DBT能极大程度的提升乳腺癌诊断率，汤伟[11]等提出DBT较B超及FFDM能显著提高乳腺良恶性病灶的诊断效能，与MRI诊断效能相当。

黄美铃[12]等的ROC曲线下面积中的DBT、FFFM两种检测方法的AUC值均>0.5，其中FFDM与COMBO敏感度95.70%，COMBO的特异性92.00%，而FFDM的特异性则仅76.00%，显然前者更高(P<0.05)。结合本研究来看，单纯DBT诊断AUC=0.781，DBT+FFDM诊断AUC=0.937，前者更高(P<0.05)。两项结合分析不难发现，在乳腺癌及相关乳腺疾病诊断中，单纯的DBT或(和)FFDM诊断的结果与两者联合诊断相比显然不占优势，而COMBO相对于DBT或(和)FFDM均更具优势。考虑两种诊断方法各自的优势与劣势后，笔者分别从乳腺密度类型(ACR分型)、病灶大小、有无钙化及病理类型等指标将其分成A、B、C、D组进行对比研究。结果发现A、B、C、D组中的DBT+FFDM检测结果与单纯DBT检测比A组(ACR1、ACR2)、B组(≤10mm和>30mm)无差异(P>0.05)，其他指标相比DBT+FFDM检测结果均显著优于单纯DBT检测(P<0.05)，提示DBT联合FFDM自乳腺癌的临床诊断中有更高的诊断效能，两者有显著的互补性。传统的FFDM在诊断时其X线球管均处于固定状态，所获得的受检者的体位(相同状态下的)图像则较少，大多只摄1幅。但大量研究结果均证实，临床诊断时由于乳腺肿块的上方或下方会存在一部分的正常腺体，因此在进行传统FFDM诊断时两者(乳腺肿块和正常腺)易重叠，故影响诊断。若正常腺体致密时，乳腺肿瘤的肿块位置、大小、形态及边缘特点等均可能被遮，继而影响剑客医生的判断，这就是目前单纯的FFDM诊断漏诊率较高的原因之一，但FFDM对乳腺病灶诊断的灵敏度和特异度均有待提高。魏瑶[13]等发现，其所纳入的乳腺疾病受试者中FFDM诊断仅11例为单独乳腺病，DBT诊断中却发现，所有病例均可见大小不一、境界清楚的圆形等密度影，36.36%的患者在其DBT上可见分布散漫的粗颗粒钙化；9.09%的硬化性腺病者其肿块内伴有不同程度的内细小钙化和便捷不清迹象，这在FFDM诊断未发现。DBT诊断能更好的获取乳腺癌或相关乳腺疾病的肿块位置、大小、形态及边缘特点。优势在于其不同投射角度，能将2D图像重组并将其融合成3D断层图像而给临床诊断提供更准确的诊断效果，能有效的减轻或消除周围正常乳腺腺体对病灶显示的影响。但同时DBT在其不同投射过程中也极易造成运动伪影、夸大钙化点等，这同样是导致DBT漏诊率、误诊率出现的因素之一。上述研究证实，DBT+FFDM联合在乳腺癌的诊断中的整体效能更高。一是DBT联合FFDM检查较单独FFDM检查提高了对致密型乳腺肿物的良恶性鉴别能力；二是提高了微钙化检出率和早期乳腺癌发现率；三是DBT联合FFDM检查较单独FFDM检查，增加了致密型乳腺浸润性乳腺癌检出率，降低了假阳性率。

综上所述，因为DBT联合FFDM较FFDM能达到更高的准确率和较高的敏感性及特异性，故将DBT联合FFDM作为乳腺疾病、特别是致密型乳腺疾病检查的首选方法，有较好的临床应用与推广价值。为患者提供更快捷经济的检查方法，为临床医生提供更准确的影像诊断结果，有效减少召回率，减少医疗费用，减轻社会负担。