超声引导下外周神经阻滞麻醉对老年髋关节置换术患者认知功能应激反应和术后转归的影响

钟长云，赵天兰

(四川省绵阳市人民医院，四川 绵阳 621000)

老年人由于身体机能下降，普遍伴有骨质疏松，发生骨折几率增大，临床上髋关节置换术属于较为常见的骨科手术，可有效改善疾病症状[1]。研究发现，髋关节置换术中麻醉方式的选择与术后死亡存在密切联系，老年患者通常并有各类慢性疾病和器官功能削弱情况，以往临床普遍采用全身麻醉，不仅会造成血流动力学过度波动，影响呼吸和循环系统，并且应激反应较大，术后苏醒缓慢，增加术后风险事件发生几率[2]。因此在老年髋关节置换术中选择合理的麻醉方式，对加快术后转归和减少不良事件影响具有重要意义。随着医疗技术的发展，临床提出将超声引导下外周神经阻滞应用于老年髋关节置换术中，神经阻滞麻醉可明显降低术后死亡几率，尤其对心肺功能不健全的患者提供给更高的安全保障[3]。经过超声引导，有效解决解剖时由于个体差异带来的阻滞困难，对注药过程可视化，全程观察麻醉药物的扩散过程，实现减少药物用量，防止术后并发症的作用[4]。本文将对老年髋关节置换术中采用超声引导下外周神经阻滞麻醉对认知功能、应激反应和术后转归的影响展开分析，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1临床资料:以2018年4月至2019年4月在我院接受老年髋关节置换术的92例患者作为本次研究对象，所有患者均确诊为髋骨骨折，且符合年龄大于等于60岁、自愿接受髋关节置换术术、首次接受该手术、病史资料齐全、无手术禁忌症等标准，同时排除并有严重肾脏疾病、心脏疾病、穿刺部位感染、凝血功能异常、麻醉药物过敏、外周神经系统疾病、服用镇静药物史、精神异常、视听障碍、不配合治疗等情况。根据入院编号将其随机分为组别，其中对照组(46例)男28例，女18例，年龄最小62岁，最大78岁，平均(69.5±3.4)岁，包括冠心病14例，糖尿病18例，高血压14例；实验组(46例)男27例，女19例，年龄最小63岁，最大79岁，平均年龄(70.1±2.2)岁，包括冠心病15例，糖尿病19例，高血压12例。本次研究得到我院伦理委员会的审查批准，所有患者自愿参与研究并签署协议书，对比基本信息发现两组患者无明显差异(P>0.05)，具备可比性。

1.2方法:给予对照组全麻，首先进行氧气吸入，随后将芬太尼、咪唑安定、丙泊酚依次静脉注射，待患者失去意识后注入适量的阿曲库铵实施全麻诱导，插入气管连接呼吸机保持呼吸通畅[5]。实验组接受超声引导下外周神经阻滞麻醉，首先实施生命体征监测，建立静脉通道，患者摆为侧卧体位，首先进行腰从神经阻滞，在髂骨高点连线与脊柱棘突连线的交汇处，作出一个长约4厘米穿刺点。经过超声引导采用神经刺激针刺激神经，当出现股四头肌收缩，且回抽未见脑脊液时，可注入10mL，0.5%罗哌卡因完成阻滞。然后进行坐骨神经阻滞，在髂骨后方上棘与坐骨结节之间交汇处作出一个穿刺点，经过超声引导平行进针，若发生腓肠肌收缩或背屈情况，回抽未见血液时停止进针，立即注入10mL，0.5%罗哌卡因完成阻滞。术后给予患者机械式镇痛泵，持续泵入0.2%罗哌卡因，每小时约5mL左右，时间锁定30min。

1.3观察指标:①认知功能：采用张明园修订的简易智力状态检查量表(MMSE)调查患者的认知功能缺损程度，包括已时间定向力、地点定向力、注意力、延迟记忆、即刻记忆、语言、视空间等7各方面，时间点在分别在麻醉前、术后6h、术后1d，分值越高表明认知功能状态越好，分值小于等于27分则判定为认知功能障碍。②应激反应；通过白介素-6(interleukin-6，IL-6)和皮质醇(cortisol，COR)指标评估患者应激反应状态，时间点分别在T0(麻醉前)、T1(切片中)、T2(手术中)、T3(手术结束)、T4(术后1h)，指标水平越低表明应激反应越小。③术后转归：调查两组患者术后静脉自控镇痛(PCIA)用量、下床活动时间、拔管时间、住院时间，以此评估术后转归情况。④不良症状；观察两组患者术后不良症状发生率，严重不良症状包括苏醒缓慢、呼吸系统疾病、麻醉药物中毒、神经损伤等，轻微不良症状包括呕吐、尿潴留、头痛等，统计得出发生率。

2 结 果

2.1认知功能情况对比:通过结果得知，实验组与对照组在麻醉前MMSE评分无明显差异(P>0.05)；实验组在术后6h和术后1d MMSE评分均高于对照组，差异较大P<0.05)，具体见表1。

表1 两组患者认知功能评分对比分)

2.2应激反应对比:通过调查结果得知，实验组与对照组两组患者在T0(麻醉前)阶段应激反应指标无明显差异，在T1(切片中)至T4(术后1h)阶段IL-6和COR水平均低于对照组，差异较大(P<0.05)，具体见表2。

表2 两组患者应激反应指标对比

2.3术后转归情况对比:通过调查结果得知，实验组术后PCIA用量、下床活动时间、拔管时间、住院时间均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，具体见表3。

表3 术后转归情况对比

2.4不良症状发生情况对比:通过调查结果得知，实验组和对照组两组患者均无苏醒缓慢、呼吸系统疾病、麻醉药物中毒、神经损伤等严重不良症状发生，实验组在头痛、呕吐、尿潴留等不良症状发生率上与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，具体见表4。

表4 不良症状发生率对比n(%)

3 讨 论

全麻是临床常见的麻醉方式，但全麻对老年患者心肺系统影响较深。在体质问题和药物相互作用下，易引发麻醉药物中毒情况，且全麻并不会阻断手术区域的痛感传递，患者术后仍然会出现血流动力学改变的情况，严重者可能造成呼吸困难、肺部感染等症状发生[6,7]。外周神经阻滞通过神经定位，将神经导管置入相应神经部位，使神经区域部分运动功能暂时消失，有效发挥麻醉药效[8]。经过超声引导下的外周神经阻滞能够实现精准的定位，对注药过程全程可视化，清晰观察麻醉药物的扩散情况，不仅提高了操作成功率，同时可缩短药物起效时间，减少用药剂量，提高了用药安全性[9,10]。

本次研究显示实验组术后PCIA用量、下床活动时间、拔管时间、住院时间均低于对照组，说明B超引导下外周神经阻滞麻醉有利于患者术后的快速康复。MMSE对认知功能可起到有效评估。本次研究中实验组在术后6h和术后1d MMSE评分均高于对照组，说明该方式对认知功能影响较小。原因可能是进行全麻时药物的靶器官是大脑，用药剂量较多，增加了对中枢神经系统的抑制效果，并且全麻对交感神经刺激较大，加快患者儿茶酚胺的释放，导致术后血压升高，出现不良反应，增加苏醒时间，因此对认知功能造成影响。而外周神经阻滞使用的局麻药物对局部外周神经进行阻滞，合理控制药物剂量，减少间接损伤。同时脊神经根受到阻滞，其支配区域被暂时麻痹，局麻药物代谢速度更快，虽然大脑认知功能受到部分局麻药物影响，但影响甚微。IL-6和COR作为细胞因子和激素与围术期的应激反应息息相关，通过观察水平变化可反映各阶段的应激程度。IL-6对机体应激反应敏感度较高，并且能够调节机体损伤刺激，在机体受损时水平随之升高。同时机体受到损伤后人体下丘脑、垂体、肾上腺皮质激素更为兴奋，释放出糖皮质激素，导致COR水平明显升高。在本次研究中，实验组与对照组在T0阶段应激反应指标无明显差异，随着手术的进行两种指标均出现不同程度的升高，但在T1至T4阶段实验组相较于对照组IL-6和COR水平更低，说明了经超声引导下的外周神经组织阻滞麻醉能够有效减轻围术期的应激反应，保证顺利完成手术。本次研究结果显示，两组不良反应症状无较大区别，证明了该方式具有较高的安全性。

综上所述，超声引导下外周神经阻滞麻醉应用于老年髋关节置换术中，有效保护患者的认知功能，减小应激反应，避免了不良症状，加快术后恢复，镇痛效果较好，值得推广。