不同治疗方案对异位妊娠患者血清β-hCG P及VEGF的影响及安全性

李 凡, 王如萍, 周 萍

(安徽理工大学第一附属淮南市第一人民医院妇产科, 安徽 淮南 232007)

异位妊娠是孕卵于宫腔外地方种植、发育的一种非正常妊娠，其中输卵管妊娠占95%以上，患者主要表现为停经、阴道不规则出血、腹痛等，严重时可致内出血、休克，是造成孕妇早期妊娠死亡的重要原因[1]。当前异位妊娠治疗方式主要有药物保守治疗及手术治疗，药物治疗中以甲氨蝶呤、米非司酮、中药制剂等多见，手术治疗包括开腹手术、腹腔镜手术，具体术式则根据患者病情、生育需求等决定，不同治疗方法有各自的适用范围且对患者影响不同[2,3]。本研究回顾性分析三种不同治疗方案在异位妊娠患者中的应用，旨在观察不同治疗方案对患者影响如何。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2016年3月至2019年3月本院收治的80例异位妊娠患者临床资料，根据治疗方式不同，分为保守治疗组30例，开腹组30例，腹腔镜组20例，三组年龄、停经时间、孕次、妊娠囊最大直径、血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin,β-hCG)等一般资料无显著差异(P>0.05)(见表1)。纳入标准：①主诉停经、不规则阴道流血、腹痛等症状；②经超声检查、血清指标检查等明确输卵管异位妊娠；③年龄22～40岁；④孕周<9周；⑤无输卵管破裂；⑥依从性好，能配合完成相关检查；⑦临床资料完整。排除标准：①非输卵管异位妊娠；②输卵管妊娠破裂、生命体征不平稳；③妊娠囊直径≥4cm；④子宫形态异常；⑤合并心、肝、肾等功能不全、凝血功能异常等；⑥精神病史；⑦临床资料不全。

1.2方 法

1.2.1保守治疗组：给予米非司酮(湖北葛店人福药业有限责任公司，国药准字H20033551)300mg顿服，甲氨蝶呤(辉瑞制药有限公司，H20090206)50mg/m2单次肌肉注射，1周后，若β-hCG下降幅度<50%则重复给药；并辅助中药杀胚方剂治疗，药物组成：天花粉15g，三棱10g，莪术10g，黄芪15g，赤芍15g，茯苓10g，柴胡10g，丹皮10g，香附10g，川楝子10g，红花10g，甘草6g，每日1剂，和水煎煮，每次取汤汁200mL口服，每日2次，以1周为1个疗程。

1.2.2开腹组：接受开腹输卵管切除术，行连续硬膜外麻醉，以下腹行长度5cm左右纵向切口，暴露患侧输卵管，进行妊娠部位探查，有粘连先分离粘连，采用鼠齿夹钳将输卵管伞端夹住并提起，夹住输卵管系膜和输卵管宫交，将患侧输卵管完整切除后，缝扎残端两道残端，检查残端无出血后，行腹腔冲洗后，缝合手术切口。

1.2.3腹腔镜组：接受腹腔镜输卵管切除，采用腰麻联合静脉麻醉，患者处臀高头低位，脐孔气腹针穿刺，建立CO2气腹，经原穿刺部位注入10mm Trocar，将腹腔镜置入，行盆腔探查；分别于左下腹行2个切口置入5mm Trocar和10mm Trocar；双极电凝处理输卵管系膜及峡部，将患侧输卵管切除后自取物袋取出；常规腹腔冲洗、排气后，拔除套管，缝合切口。

1.3观察指标:①血清指标：治疗前、接受治疗1周后，采集患者空腹静脉血，抗凝、离心后留取血清待测，经化学发光法检测血β-hCG、孕酮(progesterone,P)水平，采用ELISA法检测血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)水平。②临床疗效：治疗1周后，复查患者血清指标、B超等结果，评价患者治疗效果，显效：腹痛、阴道出血等症状完全消失，尿hCG转阴、血β-hCG较治疗前降低50%以上，B超提示输卵管包块消失或减小到30%以下；有效：腹痛、阴道出血等症状明显缓解，血β-hCG降低到1000IU/L以下，B超提示输卵管包块减小到60%以下；无效：腹痛、阴道出血等症状无明显改善甚至加重，血β-hCG无明显降低甚至升高，B超提示输卵管包块无明显减小甚至增大，比较三组显效率。③不良反应或并发症：观察三组接受治疗1周内，与治疗直接相关的不良反应或并发症发生情况。④住院时间及住院费用：比较三组住院时间及住院费用。⑤心理状态及性功能：于治疗前、接受治疗后3个月，采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS))、抑郁自评量表(Self-rating depression scale,SDS)评价患者心理状态；采用女性性功能指数评估量表(Female Sexual Function Index,FSFI)评价患者治疗前(未发病前)、治疗后3个月性功能情况，该量表共19项内容，采用0～5分6级评分，得分越高，性功能越好。

2 结 果

2.1三组一般资料比较:三组一般资料中年龄、停经时间、孕次、妊娠囊最大径、血β-hCG比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 三组一般资料比较

2.2三组治疗前后血清β-hCG、P及VEGF水平比较：治疗前，三组血清β-hCG、P及VEGF水平比较无统计学差异(P>0.05)；治疗1周后，三组血清β-hCG、P及VEGF水平均显著低于治疗前(P<0.05)，且开腹组、腹腔镜组血清β-hCG、P及VEGF水平均显著低于保守治疗组(P<0.05)，但开腹组与腹腔镜组血清β-hCG、P及VEGF水平比较无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 三组治疗前后血清β-hCG P及VEGF水平比较

2.3三组显效率比较：治疗后1周，开腹组与腹腔镜组显效率均为100.00%，显著高于保守治疗组的63.33%(P<0.05)，见表3。

表3 三组显效率比较n(%)

2.4三组治疗后不良反应或并发症发生率比较：治疗1周内，保守治疗组出现3例胃肠道不适，1例肝肾功能异常，1例皮疹，与药物不良反应有关，1例发生妊娠包块破裂，与治疗效果不佳、妊娠包块继续生长有关，不良反应或并发症总发生率为20.00%；开腹组术后出现2例伤口感染，1例肠梗阻，并发症发生率为10.00%；腹腔镜组出现1例伤口感染，并发症发生率为5.00%；三组不良反应或并发症发生率比较无统计学差异(χ2=2.743，P>0.05)。

2.5三组住院时间及住院费用比较：住院时间上，保守治疗组>开腹组>腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)；住院费用上，保守治疗组<开腹组<腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 三组住院时间及住院费用比较

2.6三组治疗前后心理状态及性功能指数比较：治疗前，三组SAS、SDS及FSFI评分比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后3个月，三组及FSFI评分均显著低于治疗前(P<0.05)，且保守治疗组SAS、SDS评分降低幅度大于开腹组(P<0.05)，FSFI评分降低幅度小于开腹组(P<0.05)，但与腹腔镜组比较无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表5 三组治疗前后SAS SDS及FSFI评分比较分)

3 讨 论

随着人们健康意识增强及医疗诊断水平提高，异位妊娠早期诊断率得到很大提升，据相关数据指出，80%左右异位妊娠能于破裂前明确诊断[4]。临床对异位妊娠的处理无非期待疗法、保守治疗或手术治疗，其中期待疗法仅适用一些评估风险很低的患者，临床应用极为有限，对于输卵管破裂、血流动力学不稳定患者，选择手术治疗毋庸置疑，但对于未破裂型异位妊娠患者而言，如何选择一种效果好、损伤小、安全性高并同时能满足患者保留输卵管、生育功能等意愿的治疗方式，是临床关注重点[5]。

对未破裂型异位妊娠且有明确生育要求者，临床采取药物保守治疗并不少见，甲氨蝶呤是当前用于异位妊娠治疗最常见且安全性较好的药物，其对滋养细胞具高度敏感性，可通过阻断四氢叶酸合成来干扰DNA合成及细胞增殖，促进绒毛坏死、溶解，且对输卵管组织无明显破坏，因此甲氨蝶呤长期以来在异位妊娠患者保守治疗中有重要应用[6]。米非司酮作为一种孕酮受体拮抗剂，能发挥抗孕激素效应，可促进滋养细胞凋亡，加速绒毛组织、蜕膜缺血、坏死、脱落，是常用的终止妊娠药物[7]。甲氨蝶呤与米非司酮联用治疗异位妊娠在临床较为常见，且被认为较单药治疗效果更好[9]，但二者对促进盆腔包块吸收、消散方面效果不佳，而包块长期存在容易引起盆腔粘连，对输卵管形态、功能恢复不利，甚至导致一系列妇科疾病。目前，中药治疗在异位妊娠保守治疗中应用越来越多，中医认为气滞、血瘀在异位妊娠发生、发展中占重要地位，既是其致病要因，又是病理产物，临床治疗应益气活血、杀胚散结。本研究所用杀胚方剂中，天花粉有杀胚作用，三棱、莪术可破血行气、消积止痛，黄芪能补气固表，赤芍能清热凉血、散瘀止痛，茯苓能利水渗湿、健脾和胃，柴胡可和表解里、疏肝升阳，丹皮能清热凉血、活血化瘀，香附有行气解郁、调经止痛之效，川楝子能疏泄肝热、行气止痛，红花可活血通经、散瘀止痛，甘草能清热解毒、调和诸药，诸药并用，能共奏杀胚、行气、散瘀、活血、止痛之功，利于盆腔瘀血块及胚胎组织吸收、消散。手术原则上是通过输卵管处理去除妊娠物，常见有切开取胚或输卵管切除，其中切开取胚更适合有生育要求患者，但术中应保证绒毛等清理干净[8]。传统开腹手术效果明确、手术效率高，但存在创伤大、术后并发症风险高、美观差等缺点，不利于患者术后恢复，且难以满足女性患者美容需求，其本身更适用于急症处理；腹腔镜手术相较开腹手术有以下优势，其术野清楚，利于绒毛、血块清理，可减少输卵管意外损伤风险；术中还可探查盆腔情况，了解患者有无其他疾病，利于指导后续治疗；且腹腔镜手术能避免腹腔暴露于污染环境及纱布直接接触组织器官，减少输卵管周围组织损伤及粘连风险；同时腹腔镜手术切口小、创伤小，能减少术后感染风险，利于早期恢复，且较开腹手术术后疤痕小，美观度更好，基于以上优势，目前腹腔镜手术在非急症异位妊娠处理中，有替代传统开腹手术趋势[9]。

β-hCG、P是常见妊娠标志物，对异位妊娠患者而言，β-hCG、P要显著高于非妊娠人群，但明显低于正常宫内妊娠孕妇，VEGF主要来源于滋养细胞，异位妊娠胚胎发育处于相对缺氧状态，可刺激滋养细胞表达VEGF，因此其水平要高于正常宫内妊娠孕妇。本研究经回顾性分析，对比药物保守治疗、开腹手术、腹腔镜手术三种治疗方案对异位妊娠患者影响发现，治疗后1周，开腹组、腹腔镜组血清β-hCG、P及VEGF水平均显著低于保守治疗组，但开腹组与腹腔镜组比较无显著差异，从血清水平上反映出手术治疗清除患者妊娠包块效果更好；开腹组与腹腔镜组痊愈率均为100.00%，显著高于保守治疗组的63.33%，说明手术早期疗效较保守治疗更佳，与既往研究一致[10]。在安全性观察中，本研究结果显示，保守治疗组药物不良反应较轻微，1例因疗效不佳发生妊娠包块破裂，但处理及时未造成严重后果，开腹组并发症主要为切口感染和肠梗阻，经对症处理可好转，腹腔镜组仅发生1例切口轻微感染，经换药后伤口愈合，此结果提示三种治疗方案均有较好的安全性。此外，本研究显示，保守治疗组住院时间要长于开腹组、腹腔镜组，但住院费用显著低于开腹组、腹腔镜组，提示保守治疗能减少患者治疗费用，但恢复较慢。治疗后3个月，保守治疗组SAS、SDS评分降低幅度大于开腹组，FSFI评分降低幅度小于开腹组，但同腹腔镜组比较无显著差异，提示保守治疗对患者身心影响更小，利于患者心理改善及性功能恢复，可能与保守治疗对患者生理创伤小、不破坏女性输卵管等有关，与张芬等[11]报道一致。

综上所述，手术治疗异位妊娠早期效果较保守治疗更好，但保守治疗在经济方面、对患者身心健康影响方面更具优势，临床应根据患者情况及需求，合理选择治疗方案，在保障患者疗效同时，尽可能满足患者身心需求，最大程度促进患者健康。