18氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层成像/计算机断层扫描在弥漫性大B 细胞淋巴瘤中的应用价值

肇博，王小姣，杨剑，茅娟莉，李晓红

第二军医大学附属长海医院核医学科，上海 200433

弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤的常见病理类型，其发病率在非霍奇金淋巴瘤中居首位[1]。18氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）正电子发射断层成像（positron emission tomography，PET）/计算机断层扫描（CT）在DLBCL的发生、发展及预后评估中具有重要的应用价值[2]。传统18F-FDG PET/CT常选用的影像学指标为最大标准摄取值（maximum standard uptake value，SUV-max），可较好地反映DLBCL细胞的增殖能力[3]。近年来，随着PET/CT设备的更新和人员操作水平的提高，肿瘤代谢容积（metabolic tumor volume，MTV）和糖酵解总量（total lesion glycolysis，TLG）等参数的作用逐渐被人们认知，但既往关于MTV和TLG的系统性临床研究较缺乏[4]。本研究回顾性分析了18F-FDG PET/CT中各类初始、中期参数对DLBCL患者预后的评估效果，旨在寻求能够较好地反映DLBCL患者预后的影像学指标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2018年7月第二军医大学附属长海医院收治的DLBCL患者。纳入标准：①经组织病理学检查确诊为DLBCL；②接受R-CHOP方案进行化疗；③化疗前及化疗中期（化疗3～4个疗程后）均接受18F-FDG PET/CT检查；④病例资料完善，治疗后均随访10个月以上。排除标准：①合并其他原因引发的恶性肿瘤或血液系统疾病；②存在化疗禁忌证；③近期接受过相关肿瘤的放疗、化疗；④因自身免疫力差、器官功能障碍等原因而无法耐受化疗。根据纳入和排除标准，本研究共纳入78例DLBCL患者，其中，男41例，女37例；年龄为24～88岁，平均年龄为（56.27±12.17）岁。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 设备选择西门子BiographTru-Point 64层52环高分辨率PET-CT，18F-FDG由上海原子科兴药业有限公司提供，放化纯度＞95%。检查前，嘱患者禁食6 h以上，空腹血糖＜11.1 mmol/L，按体重3.70～5.55 MBq/kg静脉注射18F-FDG，于休息室静息45～60 min后行PET/CT检查，常规扫描6～7个床位，每个床位2.5 min，扫描范围自颅底至股骨中段。图像重建采用有序子集最大期望值迭代法（ordered sub-sets expectation maximization，OSEM），经后处理获得CT、PET及PET/CT融合图像，由两名经验丰富的核医学医师独立进行图像分析。

1.2.2 图像分析方法 利用MedEx图像后处理工作站对图像进行融合和分析。阳性判断标准：病灶部位的18F-FDG摄取量明显多于周围正常组织。于阳性病灶周围勾画感兴趣区域（region of interest，ROI），利用固定界值法判断并输出各影像学指标，具体操作方法：将最大标准摄取值（maximum standard uptake value，SUVmax）的40%作为病灶固定阈值，选定病灶界缘，获取SUVmax、MTV、TLG等指标。化疗前的初始参数以O代表，包括SUVmaxo、MTV-o和TLG-o等；化疗中的中期参数以M代表，包括SUVmaxm、MTV-m和TLG-m等[5]。

1.3 评价指标

分析性别、年龄（分为60岁以下、60岁及以上）、Ann Arbor分期（分为Ⅱ期及以下、Ⅲ期及以上）、B症状、结外病变、国家综合癌症网络国际预后指数[60岁及以上采用美国国立综合癌症网络-国际预后指数（National Comprehensive Cancer Network-International Prognostic Index，NCCN-IPI），60岁以下采用年龄调整的国际预后指数（age-adjusted international prognostic index，aa-IPI），均分为低、中、高风险]与预后的关系。分析18F-FDG PET/CT各初始、中期参数对预后的预测效能，以曲线下面积（area under curve，AUC）＞0.7为阈值；利用得出的最佳截断值对不同参数的患者行Kaplan-Meier生存分析，记录无进展生存期（progression-free survival，PFS），即从肿瘤确诊至进展、死亡或随访完毕的时间[6]。获取最佳截断值后以高于或低于截断值进行分组。对于高MTV-o的患者进行高、低MTV-m的分层，高TLG-o的患者进行高、低TLG-m的分层，旨在分析对于初筛风险高的患者再检查MTV-m、TLG-m等中期参数的作用及必要性。分析患者预后的影响因素。全部患者均接受了随访，随访截止时间为2019年6月30日，随访时间为10～36个月，平均随访时间为（28.36±8.93）个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。利用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线和AUC分析最佳截断值，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存率的比较采用Log-rank法。预后的影响因素分析采用Cox比例风险回归模型进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DLBCL患者临床特征与预后不良的关系

78例DLBCL患者中，12例（15.38%）患者的预后不良，患者往往表现为复发率与进展率高。年龄、是否合并B症状、Ann Arbor分期、是否合并结外病变、预后指数可能与DLBCL患者的预后不良有关（P＜0.05）；性别可能与DLBCL患者的预后不良无关（P＞0.05）。（表1）

2.2 18F-FDG PET/CT各初始、中期参数对预后的评估效能及生存分析

ROC曲线分析结果显示，MTV-o、TLG-o、MTV-m、TLG-m的AUC均高于0.7，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。SUVmaxo（AUC=0.528）、SUVmaxm（AUC=0.498）的 AUC 均低于0.7，差异均无统计学意义（P＞0.05）。生存分析结果显示，低MTV-o、低MTV-m患者的2年PFS率均高于高MTV-o、高MTV-m患者，低TLG-o、低TLG-m患者的2年PFS率均高于高TLG-o、高TLG-m患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。细化研究结果显示，高MTV-o组中，低MTV-m患者的2年PFS率明显高于高MTV-m患者，差异有统计学意义（P＜0.01）；在高TLG-o组中，低TLG-m患者的2年PFS率高于高TLG-m患者，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

2.3 78例DLBCL 患者预后的影响因素分析

单因素分析结果显示，年龄、是否合并B症状、预后指数、MTV-o＞截断值、MTV-m＞截断值、TLG-o＞截断值、TLG-m＞截断值均可能与DLBCL患者的远期预后情况有关（P＜0.05）。多因素Cox比例风险回归分析结果显示，合并B症状、MTV-m＞截断值、TLG-m＞截断值均是DLBCL患者远期预后的独立危险因素（P＜0.05）。（表4）

3 讨论

3.1 DLBCL 预后的评价现状及PET/CT的作用

部分难治性DLBCL患者存在疗效不佳、预后差的情况，需要采用有效的辅助检查手段提前明确疾病预后，以及时调整化疗的强度与时程[7-8]。提倡利用初始参数（化疗前）和中期参数（化疗中期）评估DLBCL的治疗敏感性及进展状况。当前，临床尚未明确制定关于DLBCL预后的精确、有效评估标准。既往PET/CT最常用的影像学指标是SUMmax，具有简便、高效、稳定的优势，可较好地对恶性肿瘤的活动状态进行评估[9-10]。近年来，PET/CT技术引入了更多影像学指标，MTV、TLG是其中代表性较好的容量指标，已被证实对多种恶性肿瘤远期预后的预测效果更佳[11-14]。既往对于DLBCL等血液系统恶性肿瘤的研究较少，尚未形成临床通用的指导原则。

3.2 中期参数对DLBCL 预后的评价作用

本研究通过分析DLBCL患者临床特征与不良预后的关系，结果发现，年龄高于60岁、伴发B症状、Ann Arbor分期为Ⅲ期及以上、合并结外病变、预后指数为中风险及以上患者的预后不良，往往表现为复发率与进展率高。因此，本研究的病例总体契合DLBCL的特征，证明了研究设计的科学性。本研究利用ROC曲线分析18F-FDG PET/CT各初始、中期参数对DLBCL的预测效能，结果显示，MTV-o、TLG-o、MTV-m和TLG-m的 AUC高于0.7。因此，传统指标SUVmax值不利于准确地反映DLBCL的预后，而MTV、TLG对于预后的预测效能较好。建议临床纳入MTV和TLG作为预后的重要预测指标，可有效提高诊断效能，全面、充分地评估恶性肿瘤的代谢状况及预后转归[15]。

本研究中，多因素分析结果显示，合并B症状、MTV-m＞截断值、TLG-m＞截断值是影响DLBCL患者远期预后的独立危险因素（P＜0.05）。因此，在临床应用中，应积极观察各评价指标的优劣顺序，优先选择MTV-m、TLG-m作为预后的评价指标，其次可结合是否合并B症状进行判断。化疗中期参数MTV-m、TLG-m更有利于展示患者化疗的真实状况，有利于表明DLBCL对于R-CHOP化疗的实际反应。本研究采用的显像指标不同于既往研究中较多提及的治疗前参数，有利于更准确、更高效地提高对DLBCL预后的预测效能。

表1 78例DLBCL患者临床特征与预后不良的关系

表2 18F-FDG PET/CT各初始、中期参数对78例DLBCL患者预后的评估效能

表3 18F-FDG PET/CT各初始、中期参数最佳截断值时78例DLBCL患者2年PFS率的比较

表4 78例DLBCL患者预后的影响因素分析

3.3 初始参数与中期参数在DLBCL预后评价中的关系

本研究利用ROC曲线分析的最佳截断值对患者行Kaplan-Meier生存分析，结果显示，低MTV患者的PFS率高于高MTV患者，低TLG患者的PFS率高于高TLG患者（P＜0.05）。细化研究表明，在高MTV-o组中，低MTV-m的患者的PFS率明显高于高MTV-m患者；在高TLG-o组中，低TLG-m患者的PFS率高于高TLG-m患者。因此，NCCN-IPI风险、MTV-o、TLG-o可作为初始参数用于DLBCL的初步筛查，对于初筛风险高的患者再检查MTV-m、TLG-m等中期参数以决定后续疗法。若MTV-m、TLG-m较低，则提示患者的预后较好，有利于适当控制化疗进程，重点在于降低化疗带来的不良反应；若MTV-m、TLG-m较高，则需结合多项预后指标进行评价，若确为预后较差，应及时加快化疗进程，可考虑加用强效化疗药物或延长化疗时间等，目的在于及时纠治患者的治疗状况[16-18]。

综上所述，相较于单纯检测初始参数，合理利用MTV-m、TLG-m等中期参数有利于较好地反映DLBCL的显像特点，科学监测DLBCL的化疗反应性，准确、高效地评估远期预后情况，建议统一检测标准并合理进行临床推广。