以患者为中心的高血压全程管理有利于降低心血管疾病风险

潘锋

第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）日前在北京隆重开幕，大会主席、中国科学院院士、同济大学副校长陈义汉教授在开幕致辞中全面回顾了长城会30年的发展历程并指出，新中国成立70年来特别是改革开放以来，我国心血管病学科的基础研究和临床实践取得了长足进步，科技创新全面提升了我国居民心血管疾病防治水平，为广大人民群众带来了健康福祉。华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管内科廖玉华教授在题为“以患者为中心，高血压全程管理获益”的报告中指出：血压管理不仅是一个医疗问题，同样也是一个社会问题，需要个人、家庭、社会、医疗机构、政府等的共同管理。以患者为中心的高血压全程管理有利于提高治疗依从性，提高控制率，降低心血管病疾病负担。

不同人群降压目标值不同

廖玉华教授介绍说，统计数据显示，近年来中国心血管疾病患病率处于持续上升阶段，推算心血管疾病现患人数约2.9亿人，其中高血压病2.45亿人，我国成人高血压患病率为27.9%。大量国内外研究证实，血压水平与心血管病风险呈连续、独立、直接的正相关关系。有研究显示，亚洲人群收缩压每升高10 mmHg，脑卒中风险增加53%，心肌梗死风险增加31%。

《中国心血管病报告2018》显示我国居民心血管病死亡率仍居首位，高于肿瘤和其他疾病。2016年中国农村和城市居民主要疾病主要死因构成比显示：农村居民心血管病死亡占全部死因的比例为45.5%，城市居民心血管病死亡占全部死因的比例为43.16%，每5例死亡人群中就有2例死于心血管病。2016年中国农村居民心血管病死亡率为309.33/10万，其中心脏病死亡率为151.18/10万，脑血管病死亡率为158.15/10万;城市居民心血管病死亡率为265.11/10万，其中心脏病死亡率为138.7/10万，脑血管病死亡率为126.41/10万。每年我国因心脑血管疾病导致的死亡占国民总死亡的40%以上，约70%的脑卒中死亡和50%的心肌梗死与高血压密切相关，因此管理好血压对于降低脑卒中等终点事件发生的风险非常重要，心血管疾病防控仍应该聚焦早期防控。

廖玉华教授介绍，1991年有学者提出了“心血管事件链”的概念，把高血压、高血脂、高血糖、吸烟等不良危险因素列入起始端，心血管事件链是指从高血压等心血管疾病的危险因素开始，引起左室肥厚、动脉粥样硬化、心肌缺血等进而发展到心肌梗死，最后导致心衰和死亡。研究人员强调通过戒烟、降压等七个方面预防心血管病。2019ACC/AHA指南认为，心血管病预防的关键举措之一就是严格的血压控制，对于评估10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险超过10%且平均收缩压>130 mmHg或更高，以及平均舒张压为80 mmHg或更高的成人，推荐使用降压药物用于心血管病的一级预防。非药物干预被推荐用于所有血压较高或高血压人群，对于需要药物治疗的患者，目标血压一般应为<130/80 mmHg。

廖玉华教授介绍，《中国高血压防治指南2018修订版》推荐的从血压达标获益到实现血压全程管理“双目标”设定符合我国国情，“双目标”值的概念是：患者血压基本控制目标设定为<140/90 mmHg;对于能够耐受的患者，最大的血压控制目标可以降至130/80 mmHg以下;对于老年高血压患者可将140/90～150/90 mmHg作为目标控制值，2018修订版新增了“若患者耐受良好，可以进一步降低血压水平”的推荐。

同时，对于高血压不同合并症人群2018修订版指南也推荐了不同的降压目标值。如对于心血管病患者，病情稳定的脑卒中患者且血压>140/90 mmHg时需启动降压治疗，降压目标值为<140/90 mmHg;对于血压<140/90 mmHg的冠心病患者，如能耐受可将血压降至<130/80 mmHg;糖尿病患者降壓目标为<130/80 mmHg;蛋白尿<30 mg/d的肾脏病患者，降压目标为<140/90 mmHg，蛋白尿30～300 mg/d或更高时，降压目标为<130/80 mmHg;对于心力衰竭患者推荐降压目标值为<130/80 mmHg，高血压合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭者，可先降压至140/90 mmHg，患者如能耐受可进一步降至130/80 mmHg以下。

以患者为中心全程管理血压

廖玉华教授说，调查显示，我国18岁以上人群高血压知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%。由于在血压全程管理中影响血压控制的因素很多，目前我国高血压患者的血压达标率仍偏低，由此导致了我国近年来冠心病、心肌梗死等心血管疾病发病率不断攀升。廖玉华教授分析认为，影响血压控制的因素有：一是治疗率不足，诊断高血压但未启动降压治疗，或启动降压药物治疗后又停药;二是不合理用药，降压治疗要遵循个体化原则，要根据患者的具体情况选择药物;三是药物使用不足，包括未进行联合治疗或因剂量不足而未达到有效治疗量，这与患者治疗依从性差，以及对疾病的认知程度、经济条件不足等有关;四是卫生保健系统不完善，不同级别医院医师的知识水平不同，对高血压患者登记随访、医疗指导、督促用药制度不完善。因此，血压管理不仅仅是一个医疗问题，而且也是一个社会问题，需要个人、社会、家庭、政府等共同管理。

廖玉华教授介绍，荟萃分析显示高血压患者普遍存在依从性不佳的问题，而血压未控制达标的患者依从性差的比例就更高。研究发现，高血压患者不坚持使用药物的比例达到45.2%，而其中高血压未控制的患者的比例高达83.7%。因此，有必要制定针对高血压患者的干预措施来改善抗高血压药物治疗的依从性，例如将依从性行为与日常习惯联系起来，以及主动邀请家庭成员参与依从性管理。

廖玉华教授说，建立以患者为中心的高血压治疗模式，提高患者治疗依从性是实现高血压全程管理的重要环节。患者到医院开药后的随访可通过远程监护来实现，自测血压，每天记录血压日记也是个很好的方法。应鼓励进行家庭血压测量，远程监护现在技术上已经不是难题。一旦得到患者的血压测量结果，医生首先要对患者开出药物处方并启动降压治疗，对是否购买药品和坚持服用要密切跟踪，同事还要对患者进行医疗控制，包括临床医生评估、调查问卷、服药数量、目睹药物摄入、体液中的药物剂量等内容。通过这样一个全程管理模式可以由社区卫生服务中心、乡镇卫生院来执行，从而提高治疗依从性。

廖玉华教授认为，以患者为中心的治疗干预要充分考虑患者的体验，患者体验=患者偏好+患者报告结果，患者偏好是了解患者如何评价治疗决定，以及治疗属性如何影响这些治疗决定，患者报告结果则是衡量患者在治疗前后对健康状况的感知，提高血压控制率关键是患者要接受治疗，因此首先要培养患者的“兴趣”，让患者或高危人群充分认知高血压的危害;二是让患者做好准备，采取治疗行动并坚持治疗，这样的健康教育要深入到各个年龄层人群。临床实践证明，改善治疗依从性可有助改善高血压患者心血管疾病预后，与低依从性（<80%）患者比较，高依从性（>80%）患者慢性心力衰竭相关风险下降11%，冠心病相关风险下降10%，脑血管病相关风险下降22%，因此依从性对改善预后十分重要。

有效降压提高达标率

“有效的治疗药物对于血压全程管理，实现达标率非常重要。”廖玉华教授说。

廖玉华教授介绍，在目前常用的五大类降压药物中，无论是降低收缩压的药还是降低舒张压的药，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）表现最突出。ARB强效降压，患者耐受性好依从性良好。2003年发表的对354项随机双盲试验进行的荟萃分析研究显示，标准剂量的噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及ARB分别能使收缩压平均降低8.8、9.2、8.8、8.5 mmHg和10.3 mmHg，舒张压平均降低4.4、6.7、5.、4.7 mmHg和5.7 mmHg。

目前，美国、欧洲和中国的高血压指南均推荐肾素血管紧张素醛固酮系统（RASI）为基础的药物降压治疗方案。由于ARB心血管病适应证多于其他降压药，美国扩大了RASI的适用范围，包括稳定性缺血心脏病、心力衰竭、预防卒中即一过性缺血、慢性肾脏病（CKD）3期或以上、1～2期CKD合并蛋白尿、糖尿病、心脏瓣膜病、糖尿病伴蛋白尿和预防心房颤动复发。欧洲推荐以RASI抑制剂为基础的治疗方案，适用于高血压伴多种合并症患者。《2018中国高血压防治指南（修订版）》推荐优选使用长效降压药物以有效控制24小时血压，以及更有效地预防心脑血管并发症发生，建议高血压合并肥胖、糖尿病、肾脏疾病等危险因素者降压治疗优选RASI。2018修订版指南推荐常用降压药物包括：二氢吡啶类CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。

廖玉华教授介绍，1978年武田研究人员首先发现了ARB的原型，随后开始了从坎地沙坦到美阿沙坦钾的ARB的创新研发。1978年武田研发人员首先发现ARB的原型CV-2198，1989年Gordan会议中首次报告了氯沙坦，1990年坎地沙坦酯由Takeda合成，2011年2月Azilsartan medoxomil在美国上市，2018年武田以美阿沙坦钾向中国药品监管部门提出上市申请。多项研究证实，美阿沙坦钾具有较好的药理学和临床降压作用。美阿沙坦钾独特的噁二唑环分子结构有助实现更强的降压获益，噁二唑环有两个氮原子和一个氧原子组成的五元环结构，独特的噁二唑环分子结构与AT1受体结合的作用更紧密且解离更缓慢。

廖玉华教授介绍，一项随机、双盲、多中心、安慰剂对照试验共纳入1291例1～2级高血压患者，患者随机接受美阿沙坦钾40 mg或80 mg、奥美沙坦40 mg、缬沙坦320 mg治疗，旨在评估治疗6周后安慰剂、奥美沙坦、缬沙坦、美阿沙坦钾的疗效与安全性，主要疗效终点是与基线比较患者24小时动态收缩压变化。结果显示，美阿沙坦钾全程降低24小时动态血压，降低幅度显著大于对照组。另外一项随机、双盲、多中心对照Ⅲ期临床试验共纳入106个中心的884例1～2级高血压患者，旨在对比评估美阿沙坦钾与雷米普利的降压疗效，结果显示与基线时比较，治疗24周后美阿沙坦钾组患者24小时动态收缩压降幅显著高于对照组。

廖玉华教授说，目前对高血压病因关注不够，特别是对年轻人群体的高血压早期发现和积极的降压治疗关注不够。对于高血压的病因要区分是原发高血压还是继发性高血压，继发高血压通过查明原因可以做到提前预防，但临床上有时也会看到，有的患者使用了3种降压药物都无法使血压达标，这可能是由于血管发生了重构或硬化。国外指南强调在高血压治疗中的一个重要策略是优先考虑RASI阻断剂，把ARB放在优先地位，有助防范和逆转血管重构，从而提高治疗率和控制率。

廖玉華教授指出，以患者为中心的高血压治疗模式可以通过改变患者的行为决策，提高患者的治疗依从性，提高血压控制率，血压全程管理需要社会、政府、医务部门共同携手努力才能做好。中国高血压患病率持续上升，各国的指南均强调了严格血压控制，全程管理血压管理的重要性及其临床获益，新型ARB类药物有助于全程血压管理。

免疫学治疗是发展方向

廖玉华教授介绍说，心血管病发病中的免疫炎症反应学说正逐渐被学术界所接受，研究证实扩张型心肌病、急性心肌梗死、慢性心力衰竭、动脉粥样硬化、高血压等的发病均与炎症免疫有关。随机多中心临床试验证实抗炎症因子、免疫调节、免疫吸附、拮抗自身抗心肌抗体等免疫学治疗，可以降低冠心病、心力衰竭、扩张型心肌病患者的患病率或死亡率，针对心血管疾病发病机制开展的免疫学治疗有望成为一种新的治疗模式，治疗性疫苗、单克隆抗体将成为高血压和高脂血症长期防治的新途径。

廖玉华教授说，随着免疫治疗技术的发展，针对高脂血症和高血压的免疫学治疗曙光出现。如FOURIER试验再一次证实针对PCSK9的Evolocumab单克隆抗体，在他汀治疗基础上与对照组比较，将基线低密度脂蛋白胆固醇92 mg/dL（2.38 mmol/L）降到30 mg/dL（0.78 mmol/L，平均降幅56%），显著降低主要终点事件风险15%。ATR-001治疗性降压疫苗可有效降低动物血压，不引起自发性高血压大鼠循环或局部RAS反馈激活。研究发现，治疗性降压疫苗独特的作用机制是在RAS系统层面发挥调节作用，或在受体层面选择性阻断β-arrestin2通路，具有G蛋白偶联受体偏向调节作用。

廖玉华教授说，心血管病免疫学治疗已经形成初步模式，包括抗炎症治疗、免疫调节治疗、免疫吸附治疗、药物阻止自身抗体效应治疗、治疗性疫苗和单克隆抗体。近20多年来，多项随机多中心临床试验证实了不同的免疫治疗方法，可以降低冠心病、心力衰竭、扩张型心肌病的疾病发展进程，降低终点事件风险，降低患者死亡率，但新的免疫治疗靶点的筛选、治疗新技术的研究和临床试验的验证，都有待进一步加强基础研究和临床验证。中国学者自主研发的国际首个高血压治疗性疫苗ATRQβ-001正在进入产业研发阶段，尽管还有漫长的路程要走，但治疗性疫苗无疑将成为未来慢性心血管疾病防治的新方法，为提高人类高血压防治管理水平和治疗依从性，降低高血压病的致残率、致死率提供了一种全新的治疗选择，治疗性疫苗和单克隆抗体将成为长期防治高血压等多种慢性心脑血管疾病的新途径。

专家简介

廖玉华，教授，博士生导师，现任华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管内科主任。教育部生物靶向治疗重点实验室主任、华中科技大学同济医学院心血管病研究所所长、国家重点学科和国家临床重点专科心血管内科学科带头人、武汉市医学会心血管病分会主任委员。