高继宁教授治疗慢性肾脏病2～3期临证经验

2020-07-27张敏继高继宁王洋

中国医药导报 2020年17期

张敏继高继宁王洋

[摘要] 高继宁教授强调慢性肾脏病应早期治疗，且越早越好。经过多年临床实践，总结出“守方、圆机、活法”的治肾要义，以及“以肾为本，五脏同调”的治肾辨证思路。本文通过谨守病机，精准辨证，准确施治;注重从微观论治，中西医并重;中医药多途径联合增效进行总结，并结合临床病案举隅一则对高继宁教授治疗慢性肾脏病2～3期的临证经验及学术思想进行总结探讨。希望立足中医根本，广开思路，提供更多的临证经验与新的研究思路。

[关键词] 慢性肾脏病;2～3期;高继宁;五脏同调;内外并治

[中图分类号] R256.5 [文獻标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）06（b）-0158-04

Professor Gao Jining′s experience in treating chronic kidney disease of stage 2-3

ZHANG Minji1 GAO Jining2 WANG Yang1

1.Graduate School， Shanxi University of Chinese Medicine， Shanxi Province， Yuci 030619， China; 2.Department of Nephrology， Integrated Chinese and Western Medicine Hospital Affiliated to Shanxi University of Chinese Medicine， Shanxi Province， Taiyuan 030013， China

[Abstract] Professor Gao Jining stressed that chronic kidney disease should be treated early， and the sooner the better. After years of clinical practice， he summed up the essence of “shoufang， yuanji， huofa”， and the idea of “diagnosis of the kidney， regulation of five zang viscera at the same time”. The article summarizes observing the pathogenesis， accurate differentiation and accurate treatment; paying attention to micro-treatment， paying equal attention to both Chinese and Western medicine; the multi-channel synergy of traditional Chinese medicine， combined with clinical cases， and sum up Professor Gao Jining′s clinical experience and academic ideas in treating chronic kidney disease of stage 2-3. The author hopes to establish a foothold in Chinese medicine， broaden thinking， and provide more experience and new research ideas.

[Key words] Chronic kidney disease; Stage 2-3; Gao Jining; Regulation of five zang viscera at the same time; Internal and external treatment

慢性肾脏病（CKD）是各种原因引起的慢性肾损害>3个月（包括肾脏病理检查异常或实验室指标异常）或肾小球滤过率低于60 mL/（min·1.73m2）。2010年国家中医药管理局颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》中拟定“慢性肾衰”为慢性肾衰竭（CRF）的中医病名[1]。目前，现代医学治疗CKD尚无有效方案延缓其向终末期肾病发展。中医药在防治CKD、延缓肾功能恶化中疗效肯定，且已得到广泛认可。高继宁教授，硕士生导师，主任医师，山西省名中医，国家中医药管理局中医肾病重点学科带头人，第五批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，是国家中医药管理局首批名老中医孙郁芝教授的学术经验继承人之一。从事肾脏病学40余载，在临床、教学和科研工作方面具有丰富的经验。本人有幸跟师左右，亲眼目睹辨证论治，强调“以肾为本，五脏同调”“守方圆机活法”“见肾不泥肾”等学术思想，为许多患者解除痛苦，特别是辨治CKD见解独到，并取得了良好的疗效。高教授认为，本虚标实是本病的主要病机，初期一般以本虚为主，继而虚、湿、瘀、毒等病理产物蓄积相互胶着，虚虚实实，虚实夹杂[2]，最终肾气衰败。高教授强调“补脾益肾、扶正祛邪”，提倡以扶正气为主，这与“正气存内，邪不可干”异曲同工、不谋而合。治疗应以正虚、邪实分型治之，临证时常常运用益气活血通腑泻浊法治疗CKD，现将导师高继宁教授辨治早中期CKD的学术思想及经验简单探讨论述如下：

1 谨守病机，精准辨证，准确施治

1.1 注重整体观念，强调以肾为本，五脏同调

1.1.1 见肾不独肾，注重整体调节肾主精，为先天之本。《素问·六节藏象论》有云：“肾者主蛰，封藏为本，精之处也。”[3]五脏的正常生理功能均依靠肾中元气来温煦气化，肾为五脏六腑之源。若肾脏功能失调，不能正常温煦滋养五脏，导致五脏受累。高教授认为CRF主要病因为脾肾两虚为主，湿浊瘀毒夹杂为辅，病变部位主要在肾，但与五脏息息相关。“五脏之伤，穷必及肾”，治疗应注重整体观，以肾为本，五脏同调。临床上常用熟地、制首乌来滋肝补肾，补益精血;若遇腰酸膝软明显者，加杜仲、川断、巴戟天补益肝肾、强健筋骨。然而本病病位虽在肾，切不可见肾只独肾，应“以肾为本，五脏同调”。现将五脏同调的观点阐述如下：

1.1.2 交通心肾，养血安神肾与心，主要体现在3个方面：一是心肾阴阳相互依存;二是心血与肾精相互为用;三是心肾相交，水火既济。《素问·六微旨大论》曰：“升已而降，降者为天;降已而升，升者为地。天气下降，气流于地;地气上升，气腾于天。”[4-5]既济卦是《周易》中的63卦，即水火既济，坎上离下。既济者，亨小，利贞，初吉终乱[6]。反之，则“水火不济”出现一系列病理表现，临床上也会出现心血肾精同病如失眠、心烦、心悸、腰膝酸软等。高教授临证喜用交泰丸交通心肾，肾性贫血加当归补血汤或归脾丸补益气血，若失眠加夜交藤、焦枣仁，顽固性失眠者，则加磁石、生龙牡、珍珠母等重镇安神定志之品[7]。

1.1.3 补肾益肺，金水互调肾与肺，主要体现在水液的代谢与呼吸运动的协调两个方面。肺主通调水道，肾为“水上之源”。肺主宣发肃降与通调水道有赖于肾的气化，肾主水有赖于肺的功能。所以肺失宣肃必累及肾出现尿少、水腫;肾阳不足亦会上泛发为水肿，甚为喘呼。《景岳全书·喘促论证》中讲到：“肺为气之主，肾为气之根。”[8]另外，肺为肾之母，两者相互资生，临床上常常出现潮热、盗汗、干咳咽痛、腰膝酸软等肺肾阴虚之证。高教授临证常常加入五味子、麦冬、百合补肺清心、益肾养阴，同时佐以少量桂枝，取其善补阴者必从阳取，阴得阳升泉源不竭之意。“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”。CKD患者常因正气不足，受外感六淫邪气加重病情，故而临证加入玉屏风散益气固表，或红景天、灵芝补气益肺，或金蝉花增强体力改善体质，滋补肾脏改善肾功能。如出现肺系感染，高教授则加入银花、连翘、二陈汤等清解表证，宣肺化痰。

1.1.4 补脾益肾，顾护胃气肾与脾，主要表现在先后天相互资生和水液代谢两个方面。《傅青主女科·妊娠》：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”[9]脾主运化，肾主藏精，两者相互资生，病理上相互影响。《景岳全书·脾胃》云：“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又赖后天为之资。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半。”[9]第二，脾主运化水湿，肾主水，两者相互协作，共同完成水液的代谢。反之，脾肾在病理情况下，相互影响，互为因果，临床上主要表现为消化失调和水液代谢失调两个方面。例如，脾阳、肾阳可相互作用，任何一方虚损均可波及另一方，严重者将会导致双方阳气俱损[10]。因此，人的生命根本关乎于脾肾。高教授顾护脾胃常选用四君子汤、参苓白术散[11]来斡旋中焦，虽用药在脾，功则在肾;同时佐以半夏、陈皮等药物，取其二陈汤、温胆汤之意，起到化痰和胃降浊之功，以砂仁芳香醒脾，甘草调和诸药为使。

1.1.5 补肾不忘调肝肾与肝，主要表现为“精血同源”“肝肾同源”[12]。其两者的关系可总结为：一是精血互生，二是阴液互养，三是藏泄互用。病理上，肝与肾主要体现在阴阳互损、精血失调和藏泄失司等方面。所以临床上常常肝肾同治，或用滋水涵木，或补肝养肾，或泻肝肾之火的方法，就是以肝肾同源理论为依据的。此外，肝肾同源又与肝肾之虚实补泻有关。故有《医宗必读·乙癸同源论》有“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝;北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾”之说[13-14]。高教授常嘱久病多郁结治肾不忘乎调肝，临证时往往要佐以柴胡疏肝、白芍柔肝、木香理气，加入玫瑰花、百合等疏肝解郁。

1.2 活血化瘀法贯穿始终

“久病入络”为清代名医叶桂首倡，“络”是指血络而言，“久病入络”是指慢性疾患迁延日久，病邪深入，血络受损。正如《临症指南医案》中提到：“久病气血推行不利，血络中必有瘀凝。”[15]CKD久病入络，日久则肾纤维化，肾纤维化是CKD恶化过程中的必经之路。基于以上研究，治疗CKD必须有效预防阻抑肾纤维化进程。高教授认为，活血化瘀的方法应贯穿始终使用，常加入黄芪、当归等药物，黄芪配伍当归为益气活血补血之药对，能起到祛菀除陈，化瘀不伤正之功效;加桃仁、红花活血化瘀入肾络，防止肾纤维化，加血中之气药川芎能上行可达颠顶，下行可达血海，周行全身。另外高教授还喜用丹参补血活血，一物功同四物。诸药配伍，气旺则血行，瘀化则络通，诸症自可渐愈。

1.3 祛湿化浊通腑为顺，邪有出路

CKD迁延不愈，导致脾虚不能运化水湿，水湿停滞则聚集化生湿浊;肾虚则气化功能失施，二便失调，腑气不通，排毒功能失施，导致湿浊、毒素稽留机体。高教授在治疗CKD时喜用薏米仁、苍术等健脾化湿;用黄蜀葵花以利尿消肿、通淋解毒;用车前子、落得打祛湿利水泻浊，诸药合力使湿浊从小便而走;大黄炭、牡蛎吸附毒素，配伍制何首乌、桃仁合力通腑，邪有出路。

1.4 善用虫类药、风类药通肾络

高教授治疗CKD善于运用虫类药、风类药，两者均走窜入络，能带药直达病所，同时从现代药理研究能很好地降蛋白。高教授认为该病为风湿之邪侵扰肾府，久病痹阻络脉，形成肾络瘀痹不可逆转之势，终致溺毒稽留，形成虚实夹杂的复杂证候。唯有配伍血肉有情之品虫类药和祛风除湿之藤类药物，才会效如桴鼓。高教授临证时常善用虫类药水蛭、地龙走窜入络降蛋白，选用鳖甲、炮甲珠等软坚散结，延缓肾纤维化[16]，选用风类药，例如青风藤、雷公藤等祛除邪气，降蛋白。

2 从微观论治，中西医并重

高教授认为治疗不应拘泥于中医或西医，临证时除了四诊合参外，还应该运用理化检查、病理学检查等手段微观论治。蛋白尿是各种肾脏病的主要表现和诊断指标之一。从某种意义上讲，蛋白尿既是病理产物，又是进一步加重肾脏损害的原因，持续蛋白尿会加速肾脏纤维化的进程[17]。从中医角度看蛋白尿应该属于精微物质的异常排泄，责之脾肾气虚固摄封藏功能失施，化生湿浊，郁久化热形成蛋白尿从小便而走。高教授常常在健脾补肾的基础上运用药对白茅根、石苇合力降蛋白[18]。血尿不论是肉眼血尿，还是镜下血尿，它的形成无外乎脾虚、血热，故高教授选用药组茜草、小蓟、水牛角清热利湿、凉血止血;难治性高血压者则加入杜仲、菊花、川芎、夏枯草;高脂血症则加决明子、生山楂、绞股蓝[19]。另外，高教授常常鼓励中西医并重，不能有中西医门户之见，两者结合会更加完美。

3 中医药内外并治，增强疗效

3.1 中药机器高位灌肠疗法

高教授常常应用大黄炭、黄芪、当归、煅牡蛎、桃仁、红花、制附子、甘草等相伍拟定成中药灌肠方，方中黄芪、当归益气活血，大黄炭、煅牡蛎吸附毒素，促毒素从大便排出;桃仁、红花活血化瘀，延缓肾纤维化;附子温肾阳，温煦五脏，甘草调和诸药，缓解毒性。

3.2 中药贴敷疗法

中药贴敷疗法是指三伏、三九天在肾俞、脾俞、肺俞等特定穴位进行贴敷中药药饼，利用天时、药物、经络穴位的交叉作用，起到防治疾病的作用[20]。高教授选用黄芪、白术、防风、白芥子、细辛等药物配伍制成补肾扶正固本贴;巴戟天、肉苁蓉、川芎等制成补肾活血消蛋白贴;黄芪、防己、白术、白芥子、生姜皮等制成补肾健脾利水贴。从上方配伍可以看出高老外治法也是从肾而治、培元健脾、标本兼顾的治疗原则。

3.3督脉灸

CKD的患者通常以脾肾气虚为多，迁延日久甚至阴阳俱虚。督脉古人称之为“阳脉之海”，发挥温煦机体，抵御外邪的功能。督脉灸是在督脉和膀胱经上施以艾灸，五脏六腑在督脉和膀胱经上均有俞穴，通过艾灸可以起到督肾同治，五脏六腑通调，是人体补阳，开经之最！督脉灸，就是在督脉上艾灸，恢复人体的自愈力[21]。

4 病案举隅及体会

患者，男，64岁。2018年12月1日初诊。主诉：发现肌酐升高2年余，加重伴乏力、水肿2周。现病史：2年前患者劳累后出现腰膝酸软，疲乏无力，小便多泡沫，外院肾内科门诊检查示尿蛋白（+），血肌酐升高，诊断为慢性肾衰竭，行西医常规治疗。近2周来患者腰膝酸软，疲乏无力明显加重，双下肢轻微水肿，尿中泡沫多。外院肾内科门诊复查肾功能示血肌酐186.6 μmol/L，遂寻求中医诊治，来山西中医药大学附属中西医结合医院高继宁名中医工作室就诊并收入肾内科住院。刻下证：腰膝酸软，倦怠乏力，双下肢憋胀，纳呆腹胀，寐欠安，泡沫尿，大便秘结，隔日1次;查体可见：血压150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。面色晄白，舌质淡紫略黯，舌体略胖，苔白腻，双下肢轻度水肿，脉沉弦兼涩。中医诊断：慢性肾衰（脾肾气虚，湿瘀互结），西医诊断：慢性肾衰竭-失代偿期。治疗原则：补脾益肾，益气活血，通腑泻浊。处方一：自拟中草药，黄芪30 g、党参15 g、炒白术15 g、茯苓15 g、补骨脂15 g、山药15 g、制首乌15 g、落得打30 g、金蝉花6 g、大黄炭10 g、鳖甲15 g、黄连6 g、丹参30 g、川芎15 g、车前子30 g、砂仁6 g、甘草6 g、夏枯草15 g、菊花18 g、炮甲珠15 g。5剂，水煎服，日1剂，早晚空腹分服，并嘱低盐饮食，优质蛋白营养饮食。处方二：督脉灸补肾温阳通督益五脏，每周1次;处方三：西医常规治疗，①改善营养;②纠正酸中毒调节电解质平衡;③降压治疗。2018年12月4日二诊：倦怠乏力略有改善，情绪低落，喜叹息，腰酸困好转，仍纳谷不香，尿中少量泡沫，大便成形，软硬适中，2～3次/d。查体：血压145/95 mmHg，舌体略胖，有齿痕，舌质黯，苔白腻，脉像沉略兼涩。辅助检查示：尿素氮10.37 mmol/L，血肌酐166.1 μmol/L。治疗明显有效，在原基础方上加柴胡9 g、白芍15 g调畅情志、疏理气机，焦三仙各15 g消食导滞。7剂，服法同前。2018年12月11日三诊：稍有些许乏力、腰部酸困明显减轻，情绪改善，无叹息，纳谷香甜，寐安，少量泡沫尿，大便质软略稀，日行3～4次。查体示：血压132/87 mmHg。舌质略黯，舌苔薄白，脉像沉缓。辅助检查见：尿常规（-）、尿素氮9.10 mmol/L，血肌酐148.3 μmol/L。患者临床症状已缓解，肾功能较前明显好转出院，嘱患者出院后仍守上方继续坚持治疗，并随证加减，治疗2个月后复查肾功能：尿素氮9.07 mmol/L，血肌酐105.7 μmol/L，患者肾功能已经基本恢复，嘱其继续巩固治疗，并调摄饮食，防止瘥后复发。

按语：该患者为CRF早期脾肾气虚证，兼夹湿浊淤血，肾功能受损尚属轻浅。高继宁教授运用三联疗法健脾补肾，益气活血，通腑泻浊。方解：黄芪益气扶正、健脾利水、升举阳气为君，党参、炒白术、茯苓、山药益气健脾[22]，顾护中州为臣，诸药相伍补脾益气斡旋中焦，气血精微生化有源，有利于充养先天之本，使肾气渐复固摄如常，故看似补脾实则补肾;补骨脂、制首乌、金蝉花补肾固元，益精血，顾护肾功能亦共为臣药;根据络脉理念，佐以丹参、川芎活血化瘀入肾络防止纤维化进程[23]，鳖甲、炮甲珠软坚散结抗纤维化，引诸药直达肾络病所，合力解决久病入络之疴症;佐以落得打清热凉血，利水泻浊;黄连清湿热，大黄炭、车前子通腑泻浊，使邪毒走二便，邪有出路;佐以夏枯草、菊花清肝平肝降压;砂仁、甘草共为使药，前者芳香醒脾，后者调和诸药。全方谨守病机，组方严谨符合辨证论治原则，重在补脾益肾、活血化瘀、通腑泻浊。

5 小结

高繼宁教授提倡早发现、早诊断、早治疗，强调治疗CKD的兴奋点在2～3期，或可以提前到更早期，此阶段为可逆阶段，预后大多良好[24]。近年来高继宁教授致力于研究多途径联合益气活血通腑泻浊法治疗CKD 2～3期，治疗上更应注意内外同治，中西医合璧，尊古而不泥古，善于借鉴科研，融会新知，做到辨证论治精准，选方用药准确，瘥后注意调摄防复，医患有效互动，方能早除沉疴，更好地为广大患者服务。

[参考文献]

[1] 中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医诊疗方案[S].2010：203-208.

[2] 刘宇.郭立中教授从温阳辨治慢性肾功能衰竭的临床经验研究[D].南京：南京中医药大学，2019.

[3] 钱奕达，刘瑞霞，張婷，等.肾虚血瘀与骨质疏松[J].内蒙古中医药，2017，36（Z2）：182-183.

[4] 胡蓉，田永衍，赵小强.先秦两汉天地观对《黄帝内经》理论形成的影响[J].南京中医药大学学报：社会科学版，2016，17（3）：156-159.

[5] 石濮菘，邹喆，王亚红，等.从五脏苦欲和体用阴阳看五味补泻[J].中医杂志，2019，60（11）：907-910.

[6] 彭彬.《周易》上爻吉凶刍议[J].成都理工大学学报：社会科学版，2019，27（2）：75-81.

[7] 胡琪.李七一教授辨治失眠的临床经验与学术思想初探[D].南京：南京中医药大学，2016.

[8] 徐欣，曲妮妮.基于现代文献研究肺动脉高压中医证型分布规律[J].河南中医，2019，39（2）：245-249.

[9] 蓝文菡，殷丽平.从脾论治甲状腺功能减退症探讨[J].山西中医，2016，32（11）：1-3.

[10] 范彩文.姚树锦补脏通腑学术思想总结及扶正固肾解毒法治疗慢性肾衰临床研究[D].北京：中国中医科学院，2017.

[11] 阮涛.马鸿斌主任医师中医药治疗慢性肾小球肾炎的用药规律分析[D].兰州：甘肃中医药大学，2018.