经括约肌间瘘管结扎术与肛瘘切开挂线术治疗复杂肛瘘的效果

张雷 田颖 于洪顺 殷毅 董万青 李淑菊 薛瑶涵 武永峰

[摘要] 目的 分析經括约肌间瘘管结扎术（LIFT术）与肛瘘切开挂线术治疗复杂肛瘘的效果及对肛门功能的影响。 方法 选取2017年7月～2018年11月北京市肛肠医院收治的复杂肛瘘患者92例，采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组46例，研究组采取LIFT术，对照组采取传统切开挂线术。比较两组围术期相关指标，手术效果（治愈率、并发症发生率及术后6个月内复发率），以及对肛门功能的影响（采用盆底肌电图和肛门直肠压力测定判定肛门功能，采用Wexner评分标准判定肛门失禁程度）。 结果 围术期指标：研究组术中出血量、创面面积、术后7 d视觉模拟评分（VAS）、创面愈合时间均显著小于对照组（P < 0.05）;两组手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。手术效果：研究组手术并发症发生率显著低于对照组（P < 0.05），两组复发率、治愈率比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。肛门功能：术后3个月，研究组耻骨直肠肌、内括约肌、外括约肌轻微收缩时动作电位时限，肛管静息压、最大收缩压均显著高于对照组（P < 0.05）;研究组Wexner评分显著低于对照组（P < 0.05）。 结论 LIFT术与切开挂线术治疗复杂肛瘘各有利弊，前者创伤小、并发症少、对肛门功能的影响小，后者手术效果好，但针对于复杂肛瘘切除后复发率仍然较高，临床中应根据具体情况进行选择。

[关键词] 经括约肌间瘘管结扎术;切开挂线术;复杂肛瘘;肛门功能

[中图分类号] R657.16          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（b）-0133-04

Effect of ligation of intersphincter fistula and incision and thread hanging of anal fistula in the treatment of complex anal fistula

ZHANG Lei1   TIAN Ying1   YU Hongshun1   YIN Yi2   DONG Wanqing1   LI Shuju1   XUE Yaohan1   WU Yongfeng1

1.Department of Anorectal Surgery， Beijing Anorectal Hospital （Beijing Erlong Road Hospital）， Beijing   100120， China; 2.Department of Anorectal Surgery， Beijing Longfu Hospital， Beijing   100010， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of ligation of intersphincteric fistula tract （LIFT） technique and incision and thread drawing of anal fistula in treatment of complex anal fistula and its influence on anal function. Methods A total of 92 patients with complex anal fistula and who treated in Beijing Anorectal Hospital from July 2017 to November 2018 were selected， and the patients were divided into study group and control group by random number table method， with 46 cases in each group. The study group used LIFT surgery， and the control group used traditional incision and thread hanging surgery. The perioperative related indexes， surgical effect （cure rate， complication rate and recurrence rate after operation for 6 months） and the influence on anal function （anal function were determined by the pelvic floor electromyography and anorectal pressure and the degree of anal incontinence were determined by the Wexner score） were compared between the two groups. Results Perioperative indexes： the bleeding volume， wound area， visual analogue scale （VAS） 7 d after surgery and wound healing time in the study group were significantly shorter than those in the control group （P < 0.05）; there was no significant difference between the two groups in operating time （P > 0.05）. Surgical effect： the incidence of surgical complications in the study group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. There was no significant difference in recurrence rate and cure rate between the two groups （P > 0.05）. Anal function： three months after operation， the time limit of action potential， anal resting pressure and maximum systolic pressure in the study group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）， and the Wexner score in the study group was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion LIFT surgery and incision and thread hanging surgery have both advantages and disadvantages in the treatment of complex anal fistula. The former has little trauma， few complications and little influence on anal function， while the latter has a good surgical effect， but the recurrence rate is still high after the resection of complex anal fistula， which should be selected according to the specific situation in clinical practice.

[Key words] Intersphincteric fistula tract; Incision and thread-drawing; Complex anal fistula; Anal function

复杂肛瘘是指有2个或以上内口或外口及2条以上瘘管的肛瘘，其病因和发病形式复杂，是处理较为棘手的一类肛周病变。传统的手术将切开疗法与挂线疗法相结合，一方面可彻底处理病灶，减少复发风险，另一方面利用结扎线的机械作用缓慢切开管道，给断端以生长和降低炎症粘连的发生。该术式在临床中的应用极为广泛，但术后的复发率较高，在手术过程中需要将肛门括约肌切/勒开，一定程度破坏了肛门功能，且创口较大[1-2]。2007年由泰国学者Rojanasakul等[3]报道的括约肌间瘘管结扎术（LIFT术）是经由括约肌间沟入路对瘘管进行结扎和处理，避免了括约肌损伤，极大程度地保留了肛门功能，但对于该术式治疗复杂肛瘘的效果以及其与切开挂线术之间优劣势的研究较为缺乏，本研究选取了92例复杂肛瘘患者，对LIFT术和切开挂线术的疗效及对肛门功能的影响展开了研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月～2018年11月北京市肛肠医院收治的复杂肛瘘患者92例，采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组各46例，研究组中男41例，女5例;年龄18～65岁，平均（35.3±7.2）岁;病程3周～8个月，平均（3.1±0.5）个月;外口数量1～4个，平均（2.2±0.4）个;瘘管位置：前側7例，后侧32例，侧方7例。对照组中男43例，女3例;年龄19～64岁，平均（34.6±6.9）岁;病程2周～10个月，平均（3.2±0.5）个月;外口数量1～4个，平均（2.4±0.5）个;瘘管位置：前侧8例，后侧30例，侧方8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

纳入标准：①年龄18～70岁;②符合《肛瘘临床治疗指南（2012年版）》[4]诊断标准;③病程≥3个月;④术前肛门内外括约肌功能正常;⑤具备随访条件且签署知情同意书。排除标准：①手术后肛瘘二次复发;②特异性感染所致的肛瘘;③皮下瘘及急性脓肿形成者;④伴随痣、肛裂等其他肛周疾病;⑤合并糖尿病、恶性肿瘤、肠息肉、造血系统原发疾病及重要器官功能不全者。

1.2 方法

术前行肛门指诊和超声内镜检查或核磁共振确定内口位置、瘘管走行及与括约肌的关系。研究组实施LIFT术：椎管内麻醉后取左侧卧位，经外口注入过氧化氢明确内口位置，将探针经外口置入达内口探查，于内口外经肛缘处作1.2～1.5 cm弧形切口，沿括约肌肌间沟进行分离，充分暴露并游离瘘管，用小血管钳将瘘管挑起并切断，分为内外两段（段端距内口约1.5 cm），切除已游离的外段瘘管，内段在紧贴外括约肌位置处采用3-0缝线缝合结扎，于创口处注入过氧化氢确定内口已关闭，通过对窗口采用“V”字型修剪后防止肛门的引流，进行敷料的填充，通过加压后进行包扎。对照组实施切开挂线术：静脉联合会阴阻滞麻醉联合骶麻或全麻，左侧卧位，球头探针由外口顺着主管道探入肛内，从内口拉出至肛外，通过在肛门处进行2 cm的切口制造，切除瘘管至内口处，10号丝线进行内口挂线，刮出瘘管及内口处的肉芽组织，剪除切口边缘的瘢痕组织和皮肤及皮肤和皮下组织少许，利于充分引流，伤口内置碘仿或者凡士林纱条，敷料填塞之后进行加压包扎。

1.3 观察指标

①围术期指标：记录手术时间、术中出血量、创面面积、创面愈合时间（愈合标准：肛瘘外口封闭，无脓肿及分泌物），术后7 d采用视觉模拟评分法（VAS）[5]评估创面疼痛程度，总分：0分（无疼痛）～10分（剧烈疼痛）;②手术效果：根据《盆底肛门直肠外科理论与临床》[6]，症状、体征消失且创口完全愈合视为治愈，统计手术治愈率、并发症（创口延迟愈合、肛门顽固性疼痛、肛门失禁）发生率及术后6个月复发率;③肛门功能：术后3个月，采用Wexner评分标准评估肛门失禁程度[7]，总分0（无肛门失禁）～20分（严重失禁）;采用盆底肌电图仪（麦丹Keypoint）测定耻骨直肠肌、内括约肌、外括约肌轻微收缩时动作电位（MUP）平均时限;采用多功能胃肠动力学检查系统（荷兰Solar GI）测定肛管静息压和最大收缩压。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

研究组术中出血量、创面面积、术后7d VAS评分、创面愈合时间均显著少于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;两组手术时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术效果比较

研究组手术并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组复发率、治愈率比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。见表2。

2.3 两组手术前后肛门功能比较

术前，两组患者之间主要肌肉MUP时限和肛管压力比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），术后3个月时，研究组上述指标与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05），对照组上述指标均显著低于术前，差异有统计学意义（P < 0.05），研究组上述指标均显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。术后3个月时，研究组Wexner评分为（1.6±0.7）分，对照组Wexner评分为（3.1±1.4）分，研究组显著低于对照组，差异有统计学意义（t = 6.500，P = 0.000）。

3 讨论

肛瘘不能自愈，手术是唯一的治疗方法，在整个手术过程中要保证对所有肛瘘内口和相通上皮瘘管的清除，同时在整个手术的操作过程中应该减少对括约肌的损害[8]。然而在临床的大量实践中发现，对病灶清除相对彻底的瘘管切开/切除术均会对肛门括约肌群及肛垫造成一定程度损伤，进而影响肛门闭合及排便功能。据统计，传统的切开术后肛门漏气/液、稀便（肛门失禁）发生率高达35%～64%，节制功能及感觉异常发生率达18%～37%，严重影响患者术后的生活质量。如何在有效清除病灶，减少复发的同时最大程度地保留肛门括约肌功能是目前临床最为棘手的问题[9]。

传统切开术配合挂线疗法是高位复杂肛瘘的一线治疗方法，早在明代，《古今医统》中就记载了该方法“简便、经济，不影响肛门功能，瘢痕小，引流通畅”等优点[10]。2011年美国肛周疾病治疗指南推荐采用挂线和/或分期切开术治疗复杂肛瘘（推荐级别1B）[11]。该术式能够避免一次性肛门括约肌切开所导致的肛门功能的损害，减少复发，在大量的临床实践中取得了满意的成效。直到Rojanasakul等[3]首次报道了LIFT术，通过对游离瘘管进行结扎，在内口封闭的基础上，对远侧的瘘管进行以线代刀的形式进行刮出清理。该手术最大的优势是不损伤肛门括约肌，在国内外相关文献中[12-13]，LIFT术后肛门失禁率为1%～3%，手术治愈率为47%～95%，复发率为6%～18%。

本研究结果显示，LIFT术的一期治愈率和复发率较切开挂线术比较，差异无统计学意义（P > 0.05），针对LIFT术的治疗效果问题各个文献报道不一[14-15]，笔者认为主要与各研究中心的手术开展时间、技术成熟度及术者的技术水平有关，在技术相对成熟的研究中，LIFT术的一期治愈率甚至超过切开挂线术，短期复发率与切开挂线术接近，但远期复发率不甚理想，Schulze等[16]的研究中LIFT术后2年复发率达27%（7/26），明显高于切开挂线术的12%（4/33）。而在手术创伤和临床恢复方面，LIFT术则表现出优势，本文研究组术中出血量、创面面积、术后7 d VAS评分、创面愈合时间均显著小于对照组，主要是由于传统手术需切断或勒断部分肛门括约肌，手术创面/创伤较大，愈合较慢，而对肛门括约肌的破坏还可造成术后肛门失禁、顽固性疼痛、延迟愈合等并发症的发生率增加，不利于术后恢复[17]。本研究中研究组并发症发生率为4.3%（无肛门失禁），低于对照组的19.6%（肛门失禁率为10.9%），且研究组肛门失禁程度Wexner评分显著低于对照组，提示LIFT术造成的术后并发症更少，尤其减轻了术后肛门失禁的程度。

LIFT术能够保证整个瘘管的分离和结扎的过程均平行于肌纤维，完整保留了肛门和括约肌的功能[18]。本研究选取了盆底肌电图和肛管压力测定两种客观指标对术后肛门功能进行评估，随意肌收缩所产生MUP波幅和平均时限可反映肌肉功能，MUP波幅或平均时限降低是肌肉收缩功能下降的主要表现[19]，耻骨直肠肌和内外括约肌是维持肛管压力、控制肛门开闭、辅助排便的主要肌肉[20]。在对肛门的肌肉活动研究中发现，静息压和最大收缩压又可间接反映括约肌功能[21]。本研究中研究组术后3个月，耻骨直肠肌和内外括约肌MUP时限、肛管的静息压和最大收缩压与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05），而对照组上述指标均较术前降低，且低于术后的研究组，提示了LIFT术对肛门功能和括约肌功能的保留效果。

综上所述，LIFT术与切开挂线术治疗复杂肛瘘各有利弊，前者创伤小、并发症少、对肛门功能的影响小，后者手术效果好、复发风险低，临床中应根据具体情况进行选择。

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（收稿日期：2019-12-03  本文编辑：封   华）