健脾补肾通络法联合强的松治疗进展型IgA肾病的效果

许超　夏虹　邓跃毅

[摘要] 目的 研究健脾補肾通络法联合强的松治疗进展型IgA肾病（IgAN）的效果。 方法 选取2002年1月～2017年3月就诊于上海中医药大学附属龙华医院门诊或病房住院的IgAN患者69例，其中37例单用健脾补肾通络法治疗为中医组，32例联合强的松治疗为中西医组。比较两组治疗前后空腹血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、肾小球滤过率、血尿酸及24 h尿蛋白等指标，并观察两组疗效。 结果 治疗后，两组血肌酐、24 h尿蛋白均较治疗前降低，血清白蛋白、肾小球滤过率均较治疗前升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，中西医组肾小球滤过率高于中医组，24 h尿蛋白低于中医组，差异有统计学意义（P < 0.05）。中西医组总有效率高于中医组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 健脾补肾通络法联合强的松能进一步稳定IgAN患者的肾脏功能，降低蛋白尿。

[关键词] 进展型IgA肾病;健脾补肾通络法;蛋白尿;回顾性研究

[中图分类号] R692          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（c）-0087-04

[Abstract] Objective To study effect of invigorating the spleen and kidney and dredging channels method combined with Prednisone in the treatment of progressive IgA nephropathy （IgAN）. Methods From January 2002 to March 2017， 69 patients with IgAN were selected from the Outpatient Department or Ward of Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine. Among them， 37 patients treated with the method of invigorating the spleen and kidney and dredging channels were taken as Chinese medicine group， 32 patients treated with invigorating the spleen and kidney and dredging channels method combined with Prednisone were taken as Chinese and Western medicine group. The indexes of fasting serum creatinine， blood urea nitrogen， serum albumin， glomerular filtration rate， serum uric acid and 24 h urine protein were compared between two groups before and after treatment， and the curative effect of two groups was observed. Results After treatment， the serum creatinine and 24-h urinary protein of two groups were lower than before treatment， the serum albumin and glomerular filtration rate were higher than before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the glomerular filtration rate of Chinese and Western medicine group was higher than that of Chinese medicine group， and the 24-h urine protein of Chinese and Western medicine group was lower than that of Chinese medicine group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Total effective rate of Chinese and Western medicine group was higher than that of Chinese medicine group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Invigorating the spleen and kidney and dredging channels method combined with Prednisone can further stabilize the renal function of IgAN patients and reduce proteinuria.

[Key words] Progressive IgA nephropathy; Invigorating the spleen and kidney and dredging channels method; Proteinuria; Retrospective study

原发性IgA肾病（IgAN）指肾活检组织经病理学检测免疫荧光以原发性IgA或IgA沉积为主的肾小球疾病，同时除外狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎等继发性IgA沉积。在亚洲，IgAN是发病率最高的原发性肾小球疾病，在我国IgAN占原发性肾小球疾病的40.0%～47.2%[1]，且近年来有明显上升的趋势，和膜性肾病同为我国原发性肾小球疾病的主要组成部分[2-3]。IgAN有15%～40%的患者在确诊10～20年后逐渐进入慢性肾衰竭[4-5]，病程多为持续进展性，给患者及其家庭带来巨大损失。目前为止，现代医学对本病尚无特效措施，以往观点认为激素及免疫抑制剂的使用或使患者受益。但近年来最新几项多中心、随机、双盲研究提示，单独激素疗法和免疫抑制对于IgAN患者肾功能预后短期内无明显获益[6-7]。本研究观察健脾补肾通络法治疗方案对IgAN的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2002年1月～2017年3月于上海中医药大学附属龙华医院（以下简称“我院”）门诊就诊或住院的IgAN患者，病理表现为Lee Ⅲ级及以上，辨证为脾肾阳虚夹瘀浊患者69例，依据治疗方案不同分为中医组（37例）和中西医组（32例）。中医组：男20例，女17例;年龄19～70岁，平均（41.10±13.07）岁;病程16～146个月，平均（84.00±18.62）个月;Lee病理分级：Ⅲ级22例（59.5%），Ⅳ级11例（29.7%），Ⅴ级4例（10.8%）。中西医组：男19例，女13例;年龄18～60岁，平均（36.78±10.93）岁;病程18～151个月，平均（73.14±16.96）个月;Lee病理分级：Ⅲ级13例（40.6%），Ⅳ级13例（40.6%），Ⅴ级6例（18.8%）。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。其中，中医组患者来源为各种原因拒绝激素及免疫抑制剂治疗方案，或曾经采取治疗但效果不佳。本研究经我院医学伦理委员会批准，且患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

中医组：采用我院科室协定方，尿C方（黄芪30 g、黄精15 g、杜仲12 g、川芎12 g、葛根12 g）加用通络方（僵蚕12 g、藤梨根30 g、白芥子9 g、白蒺藜12 g、留行子30 g、夏枯草30 g），以达健脾补肾通络之功。随症加减：对于口燥咽干、小便黄赤，舌苔黄腻、脉滑数者，辅以清热退火，可加蛇舌草、紫花地丁等;乏力、肢冷、舌淡胖、脉沉细者，辅以温补脾肾，可加用仙灵脾、巴戟天、附子;舌黯、脉沉弦或高凝状态者，可加桃仁、红花、丹参以活血化瘀;纳差口苦、心烦、舌淡、苔白腻或黃者，可加神曲、麦芽、紫苏、黄连以开胃健脾消积;寐不安者，可加夜交藤、酸枣仁宁心安神助眠。水煎服，日2剂。中西医组：在中药治疗基础上予以强的松（通用名：醋酸泼尼松片;上海信谊药厂有限公司;生产批号：H31020675）0.5～1.0 g/kg，初始剂量治疗3～6个月后逐渐减量。患者均可接受降压药治疗，并根据患者血压水平调整降压药，将血压控制于120～130/80～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准  ①肾脏病理：肾穿免疫荧光表现以IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗粒状或团块弥漫沉积，排除继发性肾脏病引起[1]。病理表现为Lee Ⅲ级及以上。②慢性肾脏病<4期：估算的肾小球滤过率>30 mL/（min·1.73m2）。③年龄18～60岁，性别和民族不限。④中医辨证属脾肾阳虚夹瘀浊。

1.3.2 排除标准  ①随访时间<12个月。②实验室资料不完善。

1.4 随访

自使用健脾补肾通络法治疗后随访至少观察12个月。

1.5 实验室指标检测

空腹血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、肾小球滤过率、血尿酸及24 h尿蛋白等检测均按照检验科常规进行。

1.6 疗效判定标准

参考《中药新药临床研究指导原则》[8]制订。完全缓解：血清肌酐正常水平，24 h尿蛋白≤0.2 g;显著缓解：治疗前血清肌酐升高，治疗后恢复正常或下降≥20%，24 h尿蛋白减少≥40%;部分缓解：治疗前后肾功能无明显变化或血肌酐增减<20%，24 h尿蛋白减少<40%;无效：24 h尿蛋白无减少或增加，血肌酐增加≥20%。总有效=完全缓解+显著缓解+部分缓解。

1.7 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后实验室指标水平比较

治疗后，两组血肌酐、24 h尿蛋白均较治疗前降低，血清白蛋白、肾小球滤过率均较治疗前升高，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，中西医组肾小球滤过率高于中医组，24 h尿蛋白低于中医组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者临床疗效比较

中西医组总有效率高于中医组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

自20世纪60年代开始运用糖皮质激素治疗IgAN[9-10]至今，糖皮质激素成为治疗IgAN的重要药物之一[11-13]，同时激素治疗带来了显著的副作用。另有现代循证医学报道，运用鱼油[14]、抗血小板药物[15]及切除扁桃体[16]等方法对IgAN进行治疗，但确切疗效尚无有效证据。中医学作为我国医学的重要组成部分，在治疗IgAN方面也发挥着重要的作用[17-18]。

目前进展型IgAN尚无统一的定义，基于研究的需要从而选取合适的定义。进展型IgAN共同的特征在于肾功能不全、尿蛋白增多等。有研究[19]将进展型IgAN定义为血肌酐>2.0 mg/dL和/或过去3个月随访中血肌酐升高超过纳入队列时的25%;另有研究[20]将进展型肾病定义为肾功能异常或过去1年血肌酐升高超过15%。本研究选择Lee Ⅲ级以上、伴或不伴肾功能异常的患者进行研究。因为传统理论看来，该类患者病理类型较重，蛋白尿多，肾功能易进展，肾脏存活率较低，预后较差，在治疗上应该给予积极治疗。免疫抑制治疗是针对进展型IgAN治疗的主要手段，其能通过预防异常IgA分子产生，缓解肾小球、肾小管和肾间质的病理改变[21]，以达到治疗作用。

本研究观察得出健脾补肾通络法能降低IgAN患者的24 h尿蛋白，对于延缓IgAN的进展有确切的疗效。众所周知，蛋白尿作为IgAN不良预后的“强预测指标”[22-23]。有研究显示[24]，尿蛋白维持在较高水平对肾功能进展的影响是确切的，IgAN患者尿蛋白持续 >3 g/d，肾功能减退的危险性是尿蛋白<1 g/d患者的25倍;基线尿蛋白>3 g/d的患者仍可以有较好的预后，治疗后将尿蛋白控制在1 g/d以下，则其预后与基线蛋白尿<1 g/d以下患者类似。IgAN需行病理检测明确诊断，病理分型较重患者的预后不佳。本研究纳入69例病理级别较重的IgAN患者，分析发现中医组及中西医组均有良好的治疗效果。

IgAN起病原因复杂，治疗方案相对多样，激素及免疫抑制治疗获益不确切且副作用大，因此采用健脾补肾通络疗法结合激素治疗。祖国医学中无IgAN的病名，临床上根据患者就诊时的症状，多归属于中医“尿血”“虚损”“腰痛”“水肿”等范畴。IgAN病性多属本虚标实、虚实夹杂;病位多在肺脾肾三脏，虚、热、瘀、湿为本病主要病因病机，病情根据其消长而变化[25]。有观点认为[26]，肾脏疾病的病理改变都是“瘀”的结果。IgAN往往迁延日久，病程缠绵，肺脾肾三脏虚损日甚，所谓“久病致瘀，久病入络”。方用黄芪配以黄精、杜仲、茯苓益气健脾，补肾养精，葛根、川芎升阳布津，活血行血，其次“久病入络，久漏宜通”，白芥子善化痰涎，“皮里膜外之痰无不消去”，配合僵蚕、王不留行以活血化瘀，通络宣痹，另佐以夏枯草、炒蒺藜、藤梨根疏肝、祛风，以消脾肾亏虚、肝失疏泄导致的头晕、头痛等症状。共奏“健脾益肾、通络宣痹、疏肝祛风”之效。随着对中药药理作用研究的深入，发现一些中药还具有生理保护性，能有效避免西药治疗时所带来的副作用，如黄芪、黄精等多种药物中含有降糖、调脂功效的药物成分等[27-28]。

综上所述，健脾补肾通络法能稳定肾脏功能，降低蛋白尿，延缓肾脏疾病进展。

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（收稿日期：2020-02-06  本文编辑：李亚聪）