椎管内阻滞用于分娩镇痛的研究进展

吴慧红　赵君　李玉茹

[摘要] 椎管内分娩镇痛是被公认的最为安全有效的方式。分娩镇痛服务作为舒适化医疗越来越多地被应用于临床。随着麻醉学科的发展，新型设备的研发，椎管内镇痛方式也更加丰富。本文综合了国内外近年来有关椎管内分娩镇痛的相关研究，从药物分类、镇痛方法、时机选择、对母婴的影响等方面进行综述。

[关键词] 椎管内阻滞;分娩;镇痛;研究进展

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（c）-0057-04

[Abstract] Intraspinal delivery analgesia is the most safe and effective. Labor analgesia service is more and more used as comfortable way. With the development of anesthesiology and the development of new equipment， there are more and more ways of intraspinal analgesia. This paper reviews the related studies of intraspinal delivery analgesia native and foreign from the aspects of drug classification， analgesia methods， timing and the impact on mothers and infants.

[Key words] Intrathecal block; Labor; Analgesia; Research progress

产痛使不少初产妇谈之色变。在过去的10年中，中国剖宫产率逐年上升，一度成为世界之最，究其原因[1]，初产妇不愿忍受分娩期疼痛的社会因素不容忽视。随着国家对剖宫产政策的管控以及二孩政策的开放，剖宫产率已有所下降，越来越多的初产妇愿意尝试自然分娩。因此，在分娩期间采取安全有效的镇痛方法是非常必要的。

1 椎管内分娩镇痛的药物

1.1 局部麻醉剂

罗哌卡因和布比卡因是产科麻醉常用药。罗哌卡因是纯左旋式异构体，毒性低，作用时间长。低浓度时阻滞感觉神经，较高浓度时则对运动神经产生阻滞作用。《分娩镇痛专家共识》[2]推荐浓度为0.0625%～0.1500%。布比卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药。起效快，与罗哌卡因比较，其肌肉松弛作用更强，当出现局麻药毒性反应时，布比卡因的心脏毒性强，复苏较为困难，《分娩镇痛专家共识》[2]中提到0.75%布比卡因禁用于产科麻醉，现已逐渐被左布比卡因取代。推荐浓度为0.040%～0.125%。

1.2 阿片类药物

目前临床研究较多的是芬太尼、舒芬太尼在分娩镇痛中的应用效果。芬太尼和舒芬太尼均属于μ受体激动剂，镇痛时效强。大量文献[3-4]表明，两者既可用于硬膜外腔，又可用于蛛网膜下腔[5]，舒芬太尼的镇痛效果优于芬太尼[3]，鞘内注射舒芬太尼的用量以3～5 μg为宜。但两者均有出现恶心、呕吐及皮膚瘙痒的可能。瑞芬太尼在芬太尼家族中作用时间较短，代谢快，临床很少将其用于椎管内镇痛，多用于静脉镇痛，以补救有椎管内镇痛禁忌者。

2 椎管内分娩镇痛的方法

2.1 硬膜外连续镇痛

硬膜外分娩镇痛是最早用于分娩镇痛的麻醉穿刺技术。对此技术的研究不断深化，其给药模式目前主要分为连续硬膜外输注（CIEA）+硬膜外自控镇痛（PCEA）与程控硬膜外间歇脉冲注入技术（IEBA）+PCEA。CIEA是将局麻药与麻醉性镇痛药混合后持续向硬膜外腔泵注，IEBA是硬膜外间断注射。脉冲式注药模拟手推方式，使局麻药扩散范围更广，镇痛起效时间缩短，PCA次数减少，从而减少总用药量。王朝辉等[6]在200例单胎头位初产妇中，分别采用间断硬膜外给药（PIEB）和连续硬膜外泵注（CEI）的模式进行分娩镇痛，结果显示，PIEB组感觉平面的阻滞范围比较广泛，镇痛效果更加完善，药物用量较少，能提高分娩镇痛的质量及产妇满意度，同时不影响产程，不增加不良反应。2018年龚添庆等[7]的一项meta分析显示，与持续背景剂量输注方式比较，间断1 h推注的方法可减少麻醉药物用量，降低运动阻滞发生率及器械助产率。

2.2 蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞（CSEA）

CSEA通常采用一针法，将小剂量的麻醉性镇痛药和/或局麻药注入蛛网膜下腔，同时在硬膜外腔置入加强型导管，可以连续给药，此种方法结合了蛛网膜下腔阻滞起效快、硬膜外腔阻滞镇痛时间可任意延长的优点[8]。鞘内注射局麻药或阿片类药物30 min内可对子宫收缩及胎心产生一过性影响。故实施分娩镇痛后需要密切观察胎心，适时应用缩宫素，保障母婴安全。腰硬联合穿刺技术在一些产妇中易出现腰麻后头疼，但随着腰穿针形式的细化和优化，这一现象已明显减少，即使产后出现轻微头痛，通过充分休息适当补液，也可自行治愈。鞘内注射阿片类药物易产生皮肤瘙痒，张宁等[9]报道，蛛网膜下腔输注舒芬太尼瘙痒发生率达42%。90%的产妇无需特殊处理，需要用药时，可选择小剂量纳洛酮或纳布啡。陈伟业等[10]认为增加鞘内阿片药物的容积可减少瘙痒症状。最近也有研究[11]认为，鞘内使用低剂量重比重布比卡因代替阿片类药物是更好的选择。

2.3 连续蛛网膜下腔阻滞（CSA）

CSA是通过放置于蛛网膜下腔的导管向其间断或持续注射小剂量局部麻醉药物或麻醉性镇痛药物产生和维持脊髓麻醉的方法，具有用药量小、镇痛完善、作用效果确切、血流动力学影响小等优点。张宁等[9]将CSA与CSEA进行对比用于分娩镇痛，认为CSA较CSEA舒芬太尼用量少但镇痛起效慢，两者的镇痛满意率无差别，硬脊膜穿破后头痛的发生率、瘙痒、神经系统并发症无明显差别。周朝明等[12]则认为CSA起效快，镇痛效果好，缩短产程，降低剖宫产率，但产后头痛率高。在操作上，CSA置入蛛网膜下腔的导管十分细微，置管时易出现导管打折，置管后也有出现导管受压、脑脊液回流不畅，导致镇痛效果欠佳的可能，CSA是否能广泛应用于临床实践，还需进一步研讨。

2.4 硬膜穿孔后硬膜外镇痛（DPE）

DPE阻滞技术类似于蛛网膜下腔-硬膜外联合。DPE先用蛛网膜下腔麻醉针刺破硬脊膜，但并不直接在蛛网膜下腔注射药物，随后留置硬膜外导管，按硬膜外阻滞给药管理由患者自控镇痛。DPE是一种介于硬膜外麻醉（EP）和CSA之间的一种新型技术，一方面改善了EP中骶尾部镇痛不足的情况，Wilson等[13]使用26G穿刺针进行蛛网膜下腔DPE操作，硬膜外腔给予0.125%布比卡因，发现DPE可以促进局麻药向骶尾部的扩散，加快镇痛的起效时间，减少阻滞不全的发生率。另一方面由于麻醉性镇痛药物并不直接作用于脑脊液，恶心、呕吐、瘙痒、低血压的发生率低。Chau等[14]研究了DPE、CSA（都使用25G蛛网膜下腔麻醉针）、EP这3种椎管内技术对分娩镇痛效果的影响，所用药物为布比卡因复合芬太尼，结果发现，与EP组比较，DPE组的镇痛效果更好，不全阻滞的发生率更低，需要额外追加硬膜外药物的发生率也降低，虽然CSA组达到满意镇痛所需的时间最短，但是CSA组与DPE组比较，瘙痒、低血压、宫缩抑制的情况明显增加。DPE虽然结合了EP和CSA的优点，作为一种新技术尚未在临床广泛应用。

3 椎管内镇痛用于分娩镇痛时机的选择

2017年《中国产科麻醉专家共识》[15]已经提出潜伏期可以实行分娩镇痛，开始的时机不是以宫口是否开到3 cm，而是以产妇的需求作为标准。Malvasi等[16]认为，分娩早期进行干预并不会增加难产发生率。王娴等[17]实行全产程硬膜外镇痛，对第二产程无影响。周冬等[18]同样得出第一产程实施分娩镇痛对剖宫产率和器械助产率无影响的结论。由于我国目前孕产妇的年龄普遍偏大，胎儿体重相对过重以及在某些发达地区分娩镇痛的干预措施等，新的产程图已应用，2014年中华医学会妇产科学分会产科学组发布了新产程标准及处理的专家共识，潜伏期的概念已发生重大改变，全产程分娩镇痛有望大力实施。

4 椎管内镇痛对母体的影响

4.1 对产力和妊娠结局的影响

硬膜外镇痛阻断了痛觉的神经传导，降低了产妇对疼痛的应激反应，但不影响下丘脑性腺激素的分泌，适当应用缩宫素不失为一种良好的选择。由于个体差异较大，无法对分娩镇痛的给药速率和剂量做统一规定，掌握好用药时机，控制药物浓度和剂量，积极处理产科突发因素，降低剖宫产率，让产妇在快乐中分娩，前景可观。

4.2 对泌乳的影响

决定产后乳汁分泌的因素很多，其中泌乳素高低与乳汁分泌量呈正相关。分娩疼痛对产后泌乳呈双重作用，一方面作为应激反应的刺激因子刺激机体的催乳素分泌增加。但另一方面，疼痛又是催乳素分泌的强烈抑制因素。分娩镇痛，使产痛明显减轻，缓解体力，降低了应激性，有利于泌乳素早期分泌。梁厚宁[19]研究证实，镇痛组产妇产后泌乳素水平高于非镇痛组。而李屹等[20]则观察到镇痛组产妇产后泌乳时间早。均提示良好的镇痛，降低疼痛应激反应，增加产妇满意率，促进产后泌乳。

4.3 对产后抑郁的影响

產后抑郁指产妇在分娩后出现抑郁、悲伤等一系列情绪上的不稳定，甚至有自杀倾向，这种心理障碍通常在产后2周出现，其病因是多方面的。目前国内外持相同观点，分娩镇痛可以降低产后抑郁的发生率。Ding等[21]研究显示，分娩镇痛可使产后抑郁症发生率由34.6%降至14.0%。

4.4 对腰背痛的影响

妊娠相关腰痛是妊娠期及产后一种较为常见的病理状态，主要临床表现为腰部疼痛和功能障碍。研究表明，体重指数增加是造成孕产妇腰痛的独立危险因素[22-23]。现有的证据不能证明妊娠相关腰痛的发生与分娩镇痛具有相关性。椎管内阻滞是无痛分娩最常用的技术，其与妊娠相关腰痛的相关性还需深入探讨。

4.5 对神经系统的影响

分娩相关神经并发症较为罕见，主要指发生于产后的下肢感觉和/或运动功能受损，其发生率为0.92%[24]。孕期体重增加，子宫增大，重心前移，激素水平改变以及关节松弛等因素可能会造成骨骼肌肉的疼痛，甚至诱发腰椎间盘突出。硬膜外分娩镇痛引起的周围神经损伤是极罕见的[25]。

5 椎管内镇痛对胎儿的影响

分娩镇痛使用的麻醉药物，剂量小，浓度低，进入胎盘少，对胎儿通常无影响。国内许多学者[26-28]通过测定新生儿Apgar评分、脐动脉血气分析、乳酸以及产后24 h新生儿神经行为测定均认为目前实行的分娩镇痛方式，对新生儿无不良影响。

6 小结

椎管内分娩镇痛能有效缓解产痛，降低应激反应。随着麻醉药物和设备的发展，可选择的药物和穿刺方式也越来越多。椎管内镇痛方式可分为连续硬膜外阻滞、腰硬联合阻滞、连续蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜穿破后硬膜外阻滞。目前提倡潜伏期即可实施分娩镇痛，即产妇有镇痛的需求即可。今年来研究显示椎管内镇痛可促进产妇产后泌乳，对降低产后抑郁有一定作用，且很少引起相关性腰疼及神经系统并发症。

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