中医药防治肝纤维化机制的研究进展

谢爱泽 吕超 石清兰 毛德文 柏文婕 陈月桥

[摘要] 肝纤维化是由多种病因导致肝内结缔组织异常增生的病理生理过程，其发病机制复杂，目前尚无有效的治疗方法预防或减缓肝纤维化的进程。近年来研究发现中医药干预肝纤维化的进程有着独特疗效，中药通过抑制肝星状细胞活化、调控脂肪细胞因子、减轻肝脏炎性反应、改善氧化应激、抑制肝窦内皮细胞毛细血管化等方式拮抗肝纤维化;针灸可以改善机体免疫功能，改善肝脏功能状态，阻断肝纤维化进展。本文将中医药对肝纤维化发病机制的相关影响进行综述。

[关键词] 中药;针刺;肝纤维化;机制;研究进展

[中图分类号] R2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（b）-0034-04

Research progress on prevention and treatment of liver fibrosis by traditional Chinese medicine

XIE Aize1   LYU Chao2   SHI Qinglan3   MAO Dewen3   BAI Wenjie2   CHEN Yueqiao3

1.The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning   530021， China; 2.Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning   530200， China; 3.the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning   530023， China

[Abstract] Liver fibrosis is a pathophysiological process of abnormal hyperplasia of intrahepatic connective tissue caused by a variety of causes. Its pathogenesis is complex， and there is no effective treatment to prevent or slow down the process of liver fibrosis. In recent years， studies have found that traditional Chinese medicine has a unique therapeutic effect on the process of liver fibrosis. Traditional Chinese medicine antagonizes liver fibrosis by inhibiting the activation of hepatic stellate cells， regulating adipocytokines， alleviating liver inflammatory response， improving oxidative stress， inhibiting the capillarization of sinusoidal endothelial cells， etc.; acupuncture and moxibustion can improve the immune function of the body， improve the state of liver function， and block liver fibrosis progress of liver fibrosis. This paper reviews the effects of traditional Chinese medicine on the pathogenesis of liver fibrosis.

[Key words] Traditional Chinese medicine; Acupuncture; Liver fibrosis; Mechanism; Research progress

肝纤维化是由各种致病因子对肝脏进行持续性损害，导致过度的细胞外基质（ECM）沉积和纤维性瘢痕形成的病理生理过程，纤维化的过程长期持续会破坏正常的肝脏结构和肝细胞的生理功能，并逐渐发展为肝硬化、肝衰竭，据统计全球每年超过100万人死于肝纤维化导致的终末期肝病[1]。目前临床上肝纤维化单一的靶向治疗药物副作用大，效果不明显。近年来，中医药干预肝纤维化收到一些独到的治疗效果。广义的中药包括中药复方、单味药和提取物。一些经典中药复方如扶正化瘀胶囊/片剂、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸、复方861合剂等对治疗肝纤维化取得显著效果[2]。某些中药的活性成分如姜黄素、绿原酸、黄芪甲苷或中药提取物如生物碱、总黄酮、总皂苷等均有较好的抗肝纤维化作用[3]。中药干预肝纤维化的作用机制主要体现在抑制肝星状细胞（HSCs）活化、调控脂肪细胞因子、减轻肝脏炎性反应、改善氧化应激、抑制肝窦内皮细胞毛细血管化等方面。针灸可以改善机體免疫功能，改善肝脏功能状态，阻断肝纤维化进展。

1 中药对肝纤维化的作用及机制

1.1 抑制HSCs活化和诱导活化的HSCs凋亡

HSCs位于正常肝脏的Disse空间，在生理状态下，HSCs表现为不增殖的静止表型，主要功能是维生素A和其他类维生素A的储存;当肝损伤后，HSCs由静止表型转变为激活的平滑肌肌动蛋白（α-SMA）阳性表型。这些细胞具有高的增殖指数，是纤维胶原蛋白和ECM的主要来源。因此抑制HSCs活化和诱导活化的HSCs凋亡，是抗肝纤维化的潜在靶点[4]。在肝纤维发生的机制中，生长因子信号传导在HSCs的活化中具有重要作用。血小板衍生的生长因子（PDGF）是一种重要的促有丝分裂因子，具有刺激HSCs分裂增殖转化为肌纤维样母细胞的能力，肌纤维样母细胞合成大量ECM沉积于肝细胞间质，促进肝纤维化发生[5]，因此PDGF受体抑制剂可能是抑制肝纤维化药物研究的潜在靶点。同样，血管内皮生长因子（VEGF）可以通过酪氨酸激酶的活化以及酪氨酸残基的自磷酸化，以诱导内皮细胞迁移和增殖，促进肝纤维化的发展[6]。

吴灿等[7]研究发现丹参多酚酸盐可以降低ɑ-SMA的表达，抑制HSCs的激活，降低ECM合成来发挥抗肝纤维化的作用。揭磊等[8]发现松果体分泌的活性物质褪黑素能抑制α-SMA、PDGF受体（PDGFR）的表达，进而抑制HSCs内自噬，达到抗肝纤维化的作用。陈兰羽等[9]研究发现膈下逐瘀汤可以改善肝纤维大鼠肝损伤情况，其作用机制可能与通过下调VEGF mRNA的表达促进肝纤维化的逆转与恢复，进而保护肝脏细胞的正常功能有关。

1.2 调控脂肪细胞因子

脂肪细胞因子是肝纤维化过程涉及到的信号通路包括：磷酸腺苷蛋白激酶（AMPK）、过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARγ）、基质金属蛋白酶抑制剂（TIMP）等[10]。瘦素是关键的脂肪细胞因子，在肝脏中由活化的HSCs分泌，是HSCs的有效促分裂原。瘦素可以促进HSCs进入细胞周期，促进HSCs增殖活化。

赵书刚[11]发现益肾化痰法可以抑制瘦素、白细胞介素（IL）-18的表达，减轻肝纤维化的影响。苟娟[12]的研究显示葛根芩连汤可以调节血清脂肪因子表达，抑制肝纤维化，对肝硬化合并糖代谢异常患者疗效显著。冯藜枥等[13]研究发现莪术含药血清可通过下调瘦素的表达，抑制HSCs的活化与增殖，从而抑制肝纤维化。研究发现槲寄生碱可以拮抗肝纤维化大鼠疾病进程，其作用机制可能与下调瘦素的表达，抑制HSCs的增殖有关[14]。

1.3 减轻肝脏炎性反应

炎症途径在肝纤维发生中起重要作用。细菌脂多糖（LPS）是一种众所周知的纤维化促进剂，它通过激活Toll样受体（TLR）4信号传导，在巨噬细胞和HSCs上表达促进肿瘤坏死因子α（TNF-α）、IL-1、IL-6等促炎细胞因子的分泌[15]，形成慢性炎症。肝脏中的慢性炎症诱导肝细胞的坏死和凋亡，促进HSCs的活化。因此有效地减轻肝脏炎性反应是改善纤维化状态有效治疗方法之一。

研究显示[16]，鳖甲煎丸辅助降低乙肝肝纤维化患者血清透明质酸、Ⅳ型胶原、层黏蛋白的含量，其机制可能与减轻炎性反应，抑制HSCs等有关。动物实验研究显示[17]，青蒿总黄酮可以通过抑制炎性因子的表达，促进抗炎因子的释放，降低肝纤维化小鼠的炎性反应，拮抗肝纤维化进展。吴庆等[18]研究发现益气化瘀化痰法制剂可以通过抑制NF-κB等炎症相关因子的表达，改善部分纤维化指标。韦月平等[19]研究发现小金海棠多酚可以明显减轻肝纤维化小鼠IL-1、IL-6和TNF-α等炎性细胞因子的生成，逆转CCl4诱导的肝损伤，其作用机制可能与其增强机体抗氧化能力、抑制炎性细胞因子合成有关。

1.4 改善氧化应激

氧化应激指机体中氧化剂和抗氧化剂之间的不平衡，导致机体内蛋白、脂质和DNA由体内蓄积的活性氧（ROS）和活性氮（RNS）引起的氧化损伤过程[20]。持续的氧化应激反应可以改变细胞膜的通透性，导致ROS外泄，促使过氧化物的产生，破坏线粒体和肝细胞，导致肝细胞产生不可逆的变化。由此可见，氧化应激反应是诱导肝纤维化进展的重要环节，改善氧化应激是拮抗肝纤维化进展的重要转折点。

马冬梅等[21]研究发现田基黄提取物可以通过增强内源性抗氧化系统和抑制脂质过氧化反应来提升肝纤维化大鼠的保护作用。胡志伟[22]研究发现红花提取物可以明显降低肝纤维化大鼠肝线粒体丙二醛（MDA）的水平，并提高超氧化物歧化酶（SOD）的含量，维持肝细胞线粒体ATP水平，保护肝细胞。许琼梅等[23]发现溪黄草水提物可以增强大鼠肝组织中SOD、GSH-Px的活性，抑制肝组织中α-SMA、转化生长因子（TGF-β1）蛋白，减轻大鼠肝组织纤维化程度，对CCl4诱导的肝损伤大鼠具有较好的保护作用，其作用机制可能与减轻肝组织过氧化损伤、抗氧化应激反应、抑制炎性因子释放等有关。

1.5 抑制肝窦内皮细胞毛细血管化

肝窦内皮细胞（LSECs）是肝脏非实质细胞的主要细胞群，可以维持HSCs静息状态，防止肝纤维化的进展。由LSECs构成的肝窦壁是全身毛细血管壁中唯一缺乏基膜的毛细血管窗孔，是LSECs最具特征性的结构。LSECs在调节肝窦血流和周围组织的物质交换中起中枢性作用。若LSECs缺乏开窗并形成有组织的基底膜即为LSECs毛细血管化，可以诱导HSCs的活化，这是肝纤维化的前奏[24]。研究显示[25]，LSECs的毛细血管化发生早于肝纤维化的形成，肝窦毛细血管化减少了肝细胞中氧和营养物的交换，从而加重了对肝脏的损害。因此，抑制肝窦内皮细胞毛细血管化是逆转肝纤维化的潜在靶点。

刘绍能等[26]研究发现芪术颗粒可以抑制肝纤维化模型大鼠肝窦内皮细胞毛细血管化，减少肝纤维化的产生。夏雪皎等[27]发现疏肝健脾活血方可通过干预Notch通路，抑制HSCs活力及LSECs失窗孔化，逆转纤维化进程。陈文玲等[28]研究显示健脾软肝方可通过抑制肝纤维化大鼠LSECs失窗孔的作用达到抗肝纤维化的作用。段雪琳等[29]研究发现姜黄素可以减轻大鼠肝纤维化程度，其机制可能与扩大LSECs窗孔，抑制细胞外基底膜的形成，降低LSECs毛細血管化程度有关。

2 针灸应用于肝纤维化的研究

肝纤维化的中医基本病机为正虚邪盛，邪毒久稽，肝络受损，气滞血瘀，可归纳为“虚损生积”。针灸可以改善机体免疫功能，改善肝脏机能状态，增强肝细胞的机能活动;其次，从针灸本身的作用来看，针灸具有调整阴阳、活血化瘀、疏通经络等功效，对阻断肝纤维化进展具有切实的疗效[30]。

实验研究显示[31]，对肝纤维化大鼠采用合俞配穴法针刺大鼠双侧肝俞穴、足三里穴治疗6周，结果显示针刺组大鼠血清中透明质酸和层黏连蛋白较对照组低，病理结果显示针刺组大鼠纤维化程度较对照组明显减轻，提示针刺疗法可以改善大鼠肝纤维化程度。电针刺激肝纤维化大鼠肝俞区4周后，大鼠血清中Ⅲ型前胶原、Ⅳ型胶原、透明质酸、层黏蛋白水平均明显下降，肝脏纤维结缔组织沉积减轻[32]。对肝纤维化大鼠足三里、太冲、阳陵泉附近血络进行刺血可以下调凋亡抑制基因Bcl-2的表达，并促进凋亡促进基因Bax的表达，进而促进HSCs凋亡，减轻肝纤维化大鼠肝脏纤维化程度[33]。Zhang等[34]研究发现针刺治疗可以通过抑制透明质酸和层黏蛋白的合成和沉积，下调α-SMA、纤连蛋白的表达水平来显著缓解CCl4诱导的肝纤维化大鼠的肝纤维化。Kong等[35]研究显示针刺干预可能通过下调其对改善肝纤维化的作用PDGF信号通路活性，可有效下调肝纤维化大鼠血清PDGF的含量以及HSCs的PDGF-βR mRNA的表达水平，阻断肝纤维化进展。

3 讨论

综上所述，肝纤维化病因及机制复杂，涉及多个信号通路的交互作用，构成复杂的调控网络。近年来，中医药在拮抗肝纤维化的基础和临床研究中取得了一定进展。中医药可通过抑制HSCs活化和诱导活化的HSCs凋亡、调控脂肪细胞因子、抑制肝脏炎性反应、抗氧化应激、抑制肝窦内皮细胞毛细血管化等方式抑制肝纤维化的发展，在不同层面通过不同机制达到抗肝纤维化的目的，取得了较大的成就。针灸治疗作为中医治疗疾病的有效手段，在改善机体免疫力，疏通经络，增强肝细胞活力等方面具有较好的疗效，可以有效阻断肝纤维化进展。中医药治疗可有效阻断或逆转肝纤维化，其作用机制是多层面、多靶点的，故其具体的作用机制和作用靶点仍有待于进一步的研究。

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（收稿日期：2020-03-10  本文编辑：刘永巧）