快速康复外科模式对急诊四肢骨折手术患者康复效果的影响

夏卫东，琚世艳

（淄博市沂源县人民医院急诊外科，山东淄博 256100）

四肢骨折是急诊外科最常见的骨折类型，多因车祸、运动伤、暴力伤或者积累性劳损所致，表现为剧烈疼痛、局部肿胀、功能障碍等。 治疗手段以内固定技术为主，术后常伴有不同程度疼痛，需要较长的康复时间，常伴有各种并发症的发生，影响康复进度和康复效果[1]。 快速康复外科（fast track surgery，FTS）模式是指采用FTS 理念，由手术医师、麻醉师、护理人员、康复师等于围手术期采取一系列优化手段，最大限度降低对手术患者的身心创伤性应激，促进患者术后尽快康复[2]。 该研究2017 年1 月—2019 年12 月收治的以92 例四肢骨折患者为研究对象，采用不同方法分组对照模式，旨在探讨快速康复外科模式对急诊四肢骨折手术患者康复效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院急诊收治的四肢骨折手术患者92 例为研究对象。 （1）纳入标准：①均经CT 或X 线检查确诊为四肢骨折，且为单侧肢体单部位骨折；②均符合手术治疗指征；③神志清楚，能正常沟通。 （2）排除标准：①合并肿瘤患者；②合并精神障碍患者；③合并糖尿病严重并发症者；④合并血液系统疾病及重要脏器功能障碍者；⑤中途自行出院或转院患者。 根据手术时间分为观察组（2018 年7 月—2019 年12 月）46 例、对照组（2017 年1 月—2018 年6 月）46 例。 观察组男27例（58.70%），女19 例（41.30%）；年龄19～71 岁，平均（56.79±11.75）岁；骨折原因：车祸伤29 例（63.04%），运动伤13 例（28.26%），暴力伤4 例（8.70%）；骨折部位：上肢18 例（39.13%），下肢28 例（60.87%）；骨折至就医时间：0.5～38 h，平均（3.25±1.68）h；内科合并症：高血压8 例（17.39%），2 型糖尿病6 例（13.04%）；文化程度： 初中及以下16 例 （34.78%）， 初中以上30 例（65.22%）。 对 照 组 男29 例 （63.04%）， 女17 例（36.96%）；年龄21～70 岁，平均（55.62±10.38）岁；骨折原因：车祸伤28 例（60.87%），运动伤12 例（26.09%），暴 力 伤6 例 （13.04%）； 骨 折 部 位： 上 肢17 例（36.96%）， 下肢29 例 （63.04%）； 骨折至就医时间：0.5～36 h，平均（3.36±1.55）h；内科合并症：高血压9 例（19.57%），2 型糖尿病5 例（10.87%）；文化程度：初中及以下14 例（30.43%），初中以上32 例（69.57%）。 两组患者性别、年龄、骨折原因、骨折部位、骨折至就医时间、内科合并症、文化程度等基本资料比较均差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比分析。

1.2 方法

观察组采用快速康复外科模式，具体如下：（1）术前管理：①教育与心理疏导。 术前医护人员与患者及家属进行有效沟通，通过口头或多媒体辅助等多元化方式对患者进行骨折性质、手术方法、麻醉方式、并发症预防及需要患者配合的注意事项的讲解，鼓励患者积极配合手术治疗及围术期护理，并了解患者心理状态，针对性进行心理疏导。②超前镇痛。术前评估患者疼痛状态，采取有效超前镇痛措施。 ③缩短术前禁饮、禁食时间。术前禁食6 h、禁饮2 h。（2）术中管理：①优化麻醉方式。 综合评估患者具体情况，选取最优麻醉方案。 ②术中保温。 调高室温，尽可能缩短手术时间，补液应加温，不低于室温温度为宜。 ③减少术中补液量。术中避免输入过多含钠液体。④缩短手术时间。尽量由手术操作熟练的资深手术医师进行手术，缩短手术时间。 （3）术后管理：①多模式联合镇痛。 联合采用镇痛泵自控、局部浸润麻醉、口服止痛药等多种镇痛方法。②管路管理。术前不常规留置尿管，若必须留置尿管者，术后当天应尽早拔管。③营养支持。术后尽快恢复饮食， 术后5～6 h 如无胃肠道反应即可饮水并逐渐从流质过渡到半流质、普食。④控制术后补液。术后除手术当日补液外，每日输液量应控制在1 000 mL内。 ⑤并发症预防。 早期指导患者进行康复功能锻炼；预防胃肠道反应；适当应用抗凝、舒张血管药及间歇充气压力泵。⑥早期功能锻炼。在不影响骨折固定的前提下，由手术医师、护理人员、康复师共同制定术后康复功能锻炼计划。 手术当日下床活动2 h，手术后第2 天开始，6 h/d。

对照组给予常规围手术期处理，其中术前禁食12 h，禁水6 h，常规留置尿管，术后恢复肠蠕动后进饮食，实施按需止痛措施。

1.3 观察指标

1.3.1 术后康复相关指标 追踪观察两组患者术后开始进食时间、最早下床活动时间、住院天数以及手术切口愈合时间。

1.3.2 术后疼痛程度 采取视觉模拟评分（VAS）评估两组患者术后24 h、72、1 周疼痛程度， 疼痛程度从无到剧痛分别用0 分、10 分表示，评分越高，反映疼痛程度越强烈。

1.3.3 并发症发生率 追踪统计两组患者住院期间术后并发症发生率。

1.4 统计方法

以SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。 VAS 评分等计量资料用（±s）表示，采用t检验；并发症发生率等计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后康复相关指标比较

观察组术后开始进食时间、 最早下床活动时间、住院天数以及手术切口愈合时间均明显较对照组缩短（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者术后康复相关指标比较（±s）

表1 两组患者术后康复相关指标比较（±s）

组别术后开始进食时间（h）最早下床活动时间（d）住院天数（d）手术切口愈合时间（d）观察组（n=46）对照组（n=46）t 值P 值18.42±4.75 25.38±5.60 6.428＜0.05 8.26±2.31 12.24±3.08 7.011＜0.05 13.88±3.92 18.76±4.54 5.518＜0.05 6.49±1.79 7.23±1.62 2.079＜0.05

2.2 两组术后疼痛程度比较

观察组术后24 h、72 h、1 周VAS 评分均明显低于对照组（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者术后不同时间段VAS 评分比较[（±s），分]

表2 两组患者术后不同时间段VAS 评分比较[（±s），分]

组别术后24 h 术后72 h 术后1 周观察组（n=46）对照组（n=46）t 值P 值5.51±1.69 7.13±1.74 4.530＜0.05 4.95±1.57 6.36±1.65 4.199＜0.05 2.56±1.34 3.43±1.48 2.955＜0.05

表3 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

2.3 两组患者术后并发症比较

观察组术后并发症发生率6.52%（3/46）， 明显低于对照组术后并发症发生率21.74%（10/46）（P＜0.05）。 见表3。

3 讨论

FTS 模式需要帮助患者做好术前的身心准备，达到最佳身心状态，尽可能降低治疗手段对机体的干扰及应激性，因此要通过手术方式、麻醉、术后疼痛控制等技术与围手术期护理干预的有效结合，以实现降低手术应激、促进术后康复的目的[3]。

在术前管理中，通过教育与心理疏导，可以缓解患者紧张情绪， 使患者以最佳心理状态接受手术；超前镇痛有助于减轻患者对疼痛刺激的敏感性，继而提高痛觉阈值，缓解术后疼痛，为患者早期下床活动创造条件； 饥渴对手术患者是一个很强烈的应激刺激，易扰乱机体内环境稳定[4]，缩短术前禁饮、禁食时间，在减少患者饥饿感、增加舒适度的同时，避免患者因脱水或低血糖增加应激性反应风险[5]。 在术中管理中，通过优化麻醉方式，在确保患者安全的同时，尽可能避免麻醉不良反应及对患者的损伤； 术中保温措施，可避免患者躯体长时间暴露散发热量，避免发生低体温[6]；减少术中补液量，有利于减轻肠麻痹及术后肢体肿胀的发生； 缩短手术时间有利于减少患者失血，减少补液量、减少热量散发。 在术后管理中，通过多模式联合镇痛可以通过互补提高镇痛效果、 降低不良反应；管路管理有利于降低泌尿系感染；营养支持有利于早期改善营养状况， 有助于手术创面尽快恢复；因术后应激易致抗利尿激素大量释放， 引起水钠潴溜，减少术后输液有利于减轻水钠潴留加重肢体肿胀风险， 减少含钠液体输入有利于减少肠麻痹的风险，从而促进胃肠道功能尽快恢复，减少术后并发症及缩短住院时间[7]。 术后早期进行功能锻炼等各种并发症预防措施有助于预防下肢静脉血栓形成及废用性骨质疏松等并发症[8]。 该研究结果显示，观察组术后开始进食时间、最早下床活动时间、住院天数以及手术切口愈合时间均明显较对照组缩短（P＜0.05）；术后24 h、72 h、1 周VAS 评分均明显低于对照组（P＜0.05）；术后并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），再次验证了FTS模式有助于降低对四肢骨折手术患者应激反应、明显促进术后康复的优势。

综上所述，快速康复外科模式有助于促进急诊四肢骨折患者术后康复，缓解术后疼痛程度，降低手术并发症的发生。