太极拳对脑卒中后单侧空间忽略患者的康复疗效观察

杨可钦，李保龙

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150000；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150000）

单侧空间忽略(unilateral spatial neglect USN)是指脑卒中后，患者对来自病灶对侧空间的视觉、听觉，触觉等刺激无法及时发现、反应及定向的障碍[1-3]。 由于USN 患者会出现病侧的视、听、触觉、运动状态减少及倾向于病变侧的行为偏向，因此严重影响了患者的运动功能、 日常生活活动能力及生存质量。 该研究于2019 年1 月—2020 年1 月针对USN 患者的功能障碍，结合太极拳的动作特点，制定了一套适合USN 患者的太极拳干预内容， 旨在提高USN 患者的康复疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在黑龙江中医药大学附属第二医院康复中心就诊的脑卒中后USN 的患者。

（1）纳入标准: ①符合西医脑梗死诊断标准，头颅CT 或MRI 确诊为脑梗死或脑出血；②意识清醒，能够理解、配合并同意参与该研究；③Brunnstrom 分期Ⅲ以上，肌张力为0 级，站立位平衡Ⅱ级以上；④书面评测包括二等分线段试验、删除试验（Albert 测验）、临摹图形试验，3 项中任何一项为阳性；⑤无视力障碍、无偏盲；⑥签署知情同意书。

（2）排除标准：①生命体征不稳定；②既往脑血管疾病且留下功能障碍者；③因听理解障碍、认知功能障碍无法配合训练者[4-6]。

共入选60 例作为研究对象， 按随机数字表法分为对照组(n=30)和太极拳试验组(n=30)，两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表1

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

注：与对照比较，*P＞0.05 差异无统计学意义。

组别例数性别女疾病类型脑梗死 脑出血年龄（岁） 病程(d)男试验组对照组χ2 值t 值P 值30 18 14 12 16 1.071 24 20 6 10 1.363（64.03±3.88）*62.93±4.67（39.56±3.03）*38.96±3.69 0.300 6 0.242 6 0.992 3 0.325 2 1.147 2 0.256 0

1.2 干预方法

（1）对照组采用常规康复训练方式，内容包括：①日常生活活动能力训练：双手配合的穿衣、转移、进食等有目的的训练。 ②感觉输入：用毛刷轻刷、冷热温度刺激等增加浅感觉的输入， 嘱患者感知空间的位置觉、运动觉和关节觉的变化，以增加本体感觉输入[7-8]。③躯干旋转训练（TR）：在治疗师的口令引导之下，进行背阔肌、斜方肌等核心肌群的肌力、肌耐力和协调性训练，提高躯干的核心协调控制能力。④视觉扫描及示指追踪训练：将A4 纸上的成行的字母、数字、五角星、卡通动物作为视觉追踪目标，并在每一行最左侧贴上醒目的“红色红旗”标志，进行视觉追踪扫描训练时，每次要找到“红色红旗”的位置。 如果患者的视觉无法完整追踪的话，可以用患者的示指进行视觉加强指引。⑤强制性使用（constraint induced therapy，CIT）：应用强制性手套或者强制性手部支具控制住患者的健侧手，强制增加患侧的日常应用，此技术要求晨起意识清醒时，配合进行日常生活自理训练效果较好[9-10]。治疗40 min/次，6 d/周，持续6 周。

（2）试验组在常规康复训练基础上增加太极拳干预方法，内容为24 式简式太极拳其中的“左右野马分鬃”“左右搂膝拗步”“云手”“左揽雀尾”“单鞭”共五个动作，训练过程中根据患者的实际情况进行个体化调整，对于空间忽略状态较重的患者，可让治疗师或家属对患者进行关键点控制并从旁保护。 太极拳干预顺序为：起势→左右野马分鬃→左右搂膝拗步→左揽雀尾→云手→单鞭→收势。 治疗每次30 min（准备活动5 min，放松活动5 min，太极拳练习时间20 min），2 d/周，持续6 周。 注意事项：①视觉追随：强调在训练时患者的视觉和动作的同一性。 ②循序渐进：强调太极拳训练时的从健侧到患侧，从小范围到大范围、从简单到复杂的过渡。 ③躯干旋转：左右转体以腰为轴，动作完整连贯，重心稳定，上下相随，周身组成一个整体，保证躯干旋转时的平衡控制。 ④强调患者在匀速的动作中体验下肢关节的空间位置。 注重髋、膝、踢关节的动作练习，同时防止过度疲劳[11]。

1.3 评价标准

于实验的2 个时间点（干预前、干预6 周后），由同一评定人员进行如下评定：（1）书面评测,包括删除试验（Albert 测验）、二等分线段试验、临摹图形试验，评测患者的单侧空间忽略状态；（2）凯瑟琳-波哥量表（CBS）， 评测卒中患者在日常生活中存在偏侧忽略行为的程度；（3）Barthel 量表（BI 指数），对患者的日常生活活动能力进行评测；（4）Fugl-Meyer 评定量表(FMA)，对患者的运动功能进行评测。

书面评测包括Albert 测验、二等分线试验、临摹图形试验。 Albert 测验中未被删除的线段偏于一侧则为阳性。 二等分线试验中平均偏离百分数＞10%为阳性。 临摹图形试验中未完成的部分偏向一侧为阳性。以上3 项测评试验均为阴性即不存在USN；仅1 项阳性为轻度USN；有2 项阳性为中度USN；3 项阳性为重度USN[12]。

凯瑟琳-波哥量表（CBS）[13]包括10 个空间忽略行为的评测项目，按照各自情况分为4 度；1 度为轻度空间忽略，患者常常表现为先注意到右侧空间再向左侧空间转移，在转移过程中有犹豫和停顿；2 度为中度空间忽略，患者表现为注意力长时间停留在右侧，但经过提醒，可以向左侧转移；3 度为重度空间忽略，患者表现为对左侧空间完全忽略。 计算以上10 个项目的总得分，总分为0 分时，患者无偏侧忽略；1～10 分，轻度忽略；11～20 分，中度忽略；21～30 分，重度忽略。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件数据分析， 计量资料以（±s）表示，并进行正态检验，方差齐性检验，若符合正态分布，方差齐，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验，否则采用非参检验。计数资料以频数表示，比较采用χ2检验，等级指标用Ridit 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前两组各项指标差异无统计学意义 （P＞0.05）；治疗后试验组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2、表3。

表3 两组治疗前后各项指标比较（±s）

表3 两组治疗前后各项指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P＞0.05，差异无统计学意义；与治疗前比较，#P＜0.05，差异有统计学意义；与对照比较，&P＜0.05，差异有统计学意义。

组别时间CBS 评分FMA 上肢FMA 下肢 ADL试验组（n=30）对照组（n=30）治疗前治疗后治疗前治疗后（15.67±5.13）*（7.93±4.77）#&16.50±6.10（11.73±5.71）#（25.6±4.54）*（36.67±6.25）#&25.23±3.34（32.43±4.02）#（25.00±3.89）*（28.93±3.18）#&23.8±3.49（26.87±2.65）#（45.5±13.86）*（59.3±10.96）#&45.±10.42（57.0±10.55）#

表2 两组治疗前后单侧忽略程度比较

3 讨论

USN 患者大多数为右侧脑损伤的左侧空间忽略，损伤后的中枢神经系统可通过功能训练的方法进行可塑性或功能重组的改变，太极拳训练不仅可以增强训练者的运动能力，并且太极拳练习时脑电波具有显著性差异的区域大部分集中在大脑右半球[14]，提示长期进行太极拳锻炼对大脑右半球大脑刺激较为强烈，与此同时能够提高大脑两侧半球的协同化效率，实现对各种复杂事件精确处理和完成，为太极拳对USN 患者的空间忽略状态提供了一定的理论支持。

常规康复训练方法主要集中在躯干旋转、视觉扫描、感觉输入等。 治疗时要求从健侧到患侧，从小范围到大范围、从简单到复杂的过渡。 研究结果显示，康复治疗前，对照组与试验组差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组分组均衡，具有可比性。 经过6 周分组治疗后,两组各指标数据都明显优于治疗前（P＜0.05），且试验组数据显著优于对照组 （P＜0.05）， 表明两组针对USN 的康复治疗都有较好的治疗效果，但太极拳试验组的康复治疗效果更佳。 可能是因为，该研究中选取的左右野马分鬃、左右搂膝拗步、左揽雀尾、云手、单鞭这5 个动作包含了旋转的运动方式和从右向左的运动方向，符合USN 治疗时从右向左和躯干旋转的要求。 太极拳行拳时要先在心，后在身，以眼领手，以眼传神，眼随手转，手眼相随。 正如顾留馨先生所述: “一转眼则周身全动，始而意动继而内动，然后形动的太极拳锻炼，很好地诠释了视觉扫描的特点[15]。太极拳训练时的口令和舒缓音乐的配合，对USN 患者形成了很好的视、听、运动觉的多感觉刺激。 并且太极拳训练因为其简单易操作，在大众健身的方面普及度高，大众的参与程度高， 可以提高脑卒中患者的抑郁状态，能使患者更好更全面地介入到康复训练当中。

综上所述，太极拳能改善脑卒中后USN 患者的运动能力、日常生活能力和空间忽略状态，方法简单。 不同程度的USN 患者的太极拳干预内容的选择，将是今后研究方向。