血栓弹力图对骨科创伤患者输血治疗的诊断价值

李佳真，李海彬，林 朝，金 妍，张俏忻，张苏伟

（1.汕头大学医学院，广东 汕头 515041；2.汕头市中心医院检验科，广东 汕头 515041；3.汕头大学医学院第一附属医院检验科，广东 汕头 515041）

出血、下肢深静脉血栓、凝血功能异常是骨科创伤患者术后常见的严重并发症[1]。预测骨科创伤术后凝血功能异常及输血治疗多依赖临床表现、常规凝血功能检查及经验判断。而临床表现常存在一定的滞后性，传统凝血功能检查项目中，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）只能反映凝血过程的初始状况，血小板计数和纤维蛋白原测定只能反映数量，不能体现功能[2]。所以仅靠常规凝血功能检测难以快速准确预测和识别术后凝血功能异常以进行有效的输血治疗。血栓弹力图（thrombelastography，TEG）是一种通过检测血栓弹力变化并以图形方式动态反应凝血、血小板聚集和纤溶功能的方法。与传统凝血功能四项相比，TEG可对凝血因子、血小板、纤维蛋白原功能及纤溶过程进行全面评估，并对临床用药及输血进行个体化指导。我国已将TEG作为临床选择血制品的客观依据和抗血小板药物疗效检测方法及指导休克患者的容量复苏和液体种类的选择。然而，TEG在骨外科创伤输血治疗中的应用仍缺乏相关的指导。本研究探讨TEG在骨外科创伤输血治疗中诊断价值，确定TEG参数指导输血治疗的阈值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月—2019年8月在汕头市中心医院骨外科接受常规凝血功能和TEG检测的创伤患者122例，其中男性60例，女性62例。排除标准：（1）年龄18岁以下和80岁以上；（2）孕妇；（3）严重肝病或长期酗酒者；（4）血液病或凝血功能异常者；（5）正在服用抗凝药物者。根据患者术后住院期间是否进行输血治疗分为输血组（81例）和未输血组（41例）。两组患者年龄和性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常规凝血功能检查 使用日本Sysmex CS5100全自动凝血分析仪及配套试剂进行检测PT、国际标准化比值、APTT、凝血酶时间（thrombin time，TT）、纤维蛋白原、D-二聚体。使用日本Sysmex XN-B4型全自动血细胞分析仪检测血红蛋白、红细胞压积和血小板计数。

1.2.2 血栓弹力图 使用乐普弹力图分析仪及其配套试剂，参数包括：凝块反应时间（R），反映凝血系统启动的时间；凝块形成时间（K），反映纤维蛋白原功能和血小板在凝块开始形成时的作用；凝固角（Angle），反映纤维蛋白和血小板形成和交联的加速度，即血凝块强度增加的速率；血栓最大振幅（MA），反映血凝块所达到的最大强度；凝血指数（CI），反映综合凝血状态。

1.3 统计学方法

使用SPSS 20.0统计软件进行数据处理和分析。偏态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。常规凝血功能和TEG检测的相关性分析采用Pearson相关性分析，TEG和常规凝血功能检测各指标的预测效能采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规凝血功能及TEG检测比较

输血组和未输血组患者常规凝血功能及TEG检测结果比较见表1。除血小板计数外，各参数两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 常规凝血功能与TEG检测的相关性

两组患者采用常规凝血功能和TEG检测的相关性见表2。常规凝血功能参数与TEG参数有一定关联。纤维蛋白原浓度与K值为负相关（r=-0.580，P＜0.001），与Angle、MA、CI均为正相关 （r=0.620、0.741、0.579，均P＜0.001）；TT与K值为正相关 （r=0.252，P=0.006），与 Angle、MA、CI均为负相关（r=-0.213、-0.256、-0.236，均P＜0.05）；APTT与R值为正相关（r=0.225，P=0.014），与MA、CI均为负相关（r=-0.204、P=0.027；r=-0.221，P=0.016）。

2.3 TEG和常规凝血功能检测各参数的预测效能

TEG和常规凝血功能检测各指标预测骨外科创伤术后输血治疗的ROC曲线见图1。各指标的曲线下面积（area under curve，AUC）及置信区间见表3。TEG中Angle预测术后输血的AUC最大，其次是CI。TEG指标预测骨外科创伤术后输血治疗的效能见表4。MA、Angle、CI的最佳临界值分别为58.35 mm，65.75°，-0.45，灵敏度和特异度最高的参数是Angle和CI，阳性预测值均高于阴性预测值。

表1 输血组和未输血组凝血功能比较 ［M（P25，P75）］

表2 常规凝血功能与TEG检测的相关性 （r）

图1 各指标预测骨外科创伤术后输血治疗的ROC曲线

表3 各参数预测骨外科创伤术后输血治疗的效能

表4 TEG参数预测骨外科创伤术后输血治疗的效能

3 讨论

使用TEG对输血治疗进行指导，可大幅降低临床血制品用量，使有限的血资源得到合理应用，并减少输血传染病、输血并发症等风险，已成为许多发达国家血制品管理的重要工具。Bolliger等[3]在6 835例患者13个心脏手术的临床试验中发现，采用TEG方法较传统凝血指标更好地指导成分输血，降低出血、再手术率和病死率。Gonzalez等[4]在一项随机对照试验中发现以TEG为导向的大量输血相比基于传统凝血功能检测的个性化大量输血，能提高生存率。但我国TEG的普及率还较低，厂家提供的TEG参考范围主要基于国外的研究，尚无基于大型临床试验的统一标准。本研究通过对TEG和传统凝血功能检测相关性的研究，及其对输血预测价值的评价，发现TEG检测可以更全面地反映骨外科创伤患者的凝血功能状态，从而更有针对性地指导患者进行术后输血治疗。其中，Angle、CI和MA对术后输血治疗的预测价值较大。因此，术前检测骨外科创伤患者TEG有助于指导临床快速有效的备血，尤其是对稀缺血型血制品的准备。

TEG参数代表凝血功能几个不同的方面，R值容易受可溶性凝血因子与细胞组分相互作用的影响，胡贵峰等[5]发现R值对凝血因子异常检测的敏感性低于PT和APTT；本研究也发现R值的AUC较低，对骨科术后输血治疗的预测价值较低。而徐文心等[6]认为R值对创伤性凝血病的诊断价值较小但对输血指导意义较大。MA值代表血凝块的最大强度和硬度，受纤维蛋白原、血小板及凝血因子Ⅷ影响[1]。MA值升高常可预测外伤患者发生肺栓塞的风险[7]。而凝血块强度的减少是贯通伤患者需要输血的指征之一，对创伤导致的凝血障碍患者利用TEG进行目标导向的复苏十分有效[8]。Einersen等[9]的研究中确定了TEG指导止血复苏的最佳阈值为Angle＜65°，MA＜55 mm。与本研究结果相符。然而这些阈值的研究均局限于某个研究中心，还需要在大样本、前瞻性、多中心试验中验证。TEG在指导骨科术后输血治疗中也存在一定局限性。TEG不能反映凝血液相与内皮细胞表面发生的相互作用[10]。Agren等[11]发现在确定患者是否有出血方面，TEG敏感性不如常规凝血功能试验。常规凝血功能检查作为术前常规检查，反映患者体内凝血状态的基础检测，仍不能被TEG完全取代。两种检测方法相互结合将更有效更准确地指导临床用血。

综上所述，TEG参数在指导骨外科创伤输血治疗中起着较大作用，Angle、CI和MA对术后输血的预测价值最大，Angle＜65.75°，CI＜-0.45，MA＜58.35 mm可作为术后进行输血治疗的阈值。