重症监护病房脓毒血症患者病原学分布及死亡高危因素分析

邸师红，马 倩，代 超，苏春霞

（1.宁夏医科大学总医院心脑血管病医院检验科，银川 750000； 2.宁夏医科大学基础医学院病原生物学与免疫学系，银川 750004）

重症监护病房（ICU）脓毒血症患者感染因素复杂，涉及手术、侵入性操作（气管插管、鼻胃管、中心静脉导管、手术引流管等）、输血和免疫抑制治疗、长期使用广谱抗生素等，导致发生院内感染的风险显著升高[1]。一项美国脓毒症数据[2]显示，脓毒症休克的病死率为34.2%，治疗花费高，医疗资源消耗大，严重影响患者的预后。近年来随着抗生素的广泛应用，多重耐药菌不断涌现，成为临床抗感染治疗的难点。鉴于医院不同科室病原菌感染具有多样性和区域性等特点，本研究对医院ICU 脓毒血症患者的病原菌分布及导致患者死亡的危险因素进行研究，旨在掌握该科室病原菌感染的特点，进而制定个体化治疗方案，为脓毒血症患者的早期诊断和抗感染治疗提供依据，以期改善患者预后。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月～2018年12月心脑血管病医院ICU 收治的198 例脓毒血症患者的临床资料，其中男性48 例、女性63 例，年龄28～92 岁，中位年龄63 岁，经随访死亡患者61 例，预后出院患者137 例。诊断标准参照中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[3]：①体温＞38.0℃或＜36.0℃；②心率＞90 次/min；③呼吸频率＞20 次/min 或血气分析PaCO2＜32mmHg；④外周血白细胞＞12×109/L 或＜4×109/L 或未成熟细胞＞15%；⑤有原发感染灶的症状和体征；入选病例在临床诊断的基础上，血培养检出病原菌。剔除疑似污染（双套血培养中单瓶分离）的棒状杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、芽孢杆菌、丙酸痤疮杆菌等皮肤寄生菌，对同一患者多次培养相同菌只分析第一次分离菌，共收集210 株菌株。排除标准:①年龄＜18岁；②患有自身免疫性疾病；③患有甲状腺疾病；④患有良恶性肿瘤。另选100例菌血症患者纳入对照组，其中男性51 例、女性49 例，年龄25～82 岁，中位年龄55 岁。

1.2 仪器和试剂 BacT/AlerT3D 全自动血培养仪、VITEK 2-Compact 全自动微生物鉴定和药敏系统、血培养瓶、细菌鉴定卡、药敏卡、普通血平板、麦康凯平板、厌氧血平板和含5g/dl 羊血的MH 平板等均购自法国梅里埃公司，所有药敏纸片购自英国OXOID 公司。标准菌株：金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212、大肠埃希菌ATCC25922 和ATCC35218、铜绿假单胞菌ATCC27853 购自美国菌种保存库和卫生部临床检验中心。超敏C 反应蛋白（hs-CRP）采用ADVIA2400 全自动生化分析仪定量检测，红细胞沉降率（ESR）采用全自动血沉分析仪检测，中性粒细胞相对值采用SYSMEX-2100i 血细胞分析仪检测，NT- proBNP 采用美国雅培I2000 全自动化学发光免疫分析仪检测，PCT 采用新产业Maglumi 4000全自动化学发光测定仪检测。

1.3 方法 选取医院ICU 确诊的脓毒血症患者198例，分析其病原菌分布及耐药情况，根据患者预后情况分为生存组和死亡组，对两组患者的29 项死亡高危因素进行单因素、多因素Logistic 回归分析。病原菌鉴定及药敏试验判断标准参照美国临床和实验室标准化协会(clinical and laboratory standards institute,CLSI)2018 版文件。

1.4 统计学分析 数据统计分析采用WHONET 5.6 和SPSS24.0 软件，计量资料用均数±标准差（+s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料用率(%) 表示，组间比较采用χ2检验，采用Logistic 回归分析确定影响预后的独立危险因素，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 ICU 脓毒血症患者血培养病原菌分布构成(n=210)

2 结果

2.1 ICU脓毒血症患者血培养病原菌分布 见表1。198 例患者中共检出210 株病原菌，其中G-菌、G+菌、真菌和厌氧菌分别占58.1%，37.1%，3.8%和1.0%，前六位的病原菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌属。8 株真菌中，以白色念珠菌为主，2 株厌氧菌均为脆弱拟杆菌。共检出99 株多重耐药菌株，其中G+菌占46.5%，G-菌占53.5%；MRSA 和MRCNS 检出率分别为31.2%和68.0%，产ESBLs 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为49.0%和41.4%。

2.2 ICU 脓毒血症患者死亡单因素分析 见表2。年龄、糖尿病、恶性肿瘤、脓毒性休克、多脏器功能衰竭、基础疾病≥2 种、APACHE II 评分≥18分、侵入性治疗、混合感染、多重耐药菌感染、NT- proBNP，PCT 均为脓毒血症感染的相关因素，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 ICU 脓毒血症患者死亡单因素分析[n（%）]

2.3 ICU 脓毒血症患者死亡危险因素Logistic 回归分析 见表3。APACHE II 评分≥18 分、糖尿病、基础疾病≥2 种、多种细菌混合感染、多重耐药菌感染、脓毒性休克、多脏器功能衰竭、侵入性治疗、NT- proBNP 和PCT 是影响患者预后的独立危险因素（P＜0.05）。

表3 ICU 脓毒血症患者死亡多因素分析

3 讨论

ICU 脓毒血症患者病情复杂危重，多为术后病人，住院时间长，病人免疫力低下，容易导致脓毒性休克及多器官功能衰竭，病死率高达23.4%[4]。研究表明，脓毒性休克患者若未及时接受治疗，每延误1h 其死亡率增加13%，如果24 h 内未给予有效治疗其存活率＜10%[5]，因而及早诊断脓毒血症并进行有效的治疗对改善患者预后意义重大。本院ICU 脓毒血症患者发病率为0.38%，病死率为 33.7%，高于文献[6]报道，提示本科室感染率和死亡率偏高，需要进一步分析感染来源、病原菌分布、耐药情况以及导致患者死亡的高危因素以降低患者感染率和死亡率。

研究结果显示，患者感染来源主要以呼吸道、消化道、泌尿系统为主，原因是患者病情变化快，全身状况差，大多需要做侵入性治疗，易引起自身肠道细菌易位和院内细菌入血感染。198 例患者中共分离出210 株病原菌，其中G-菌（58.1%）居首位，其次为G+菌（37.1%）、真菌（3.8%）和厌氧菌（1.0%），这与国内文献报道[7]类似，但与国外报道[8]的血流感染以G+菌多于G-菌不同。G+菌中凝固酶阴性葡萄球菌检出率最高，提示加强患者皮肤的清洁护理和医务人员的手卫生，是降低条件致病菌感染的有效措施。MRSA 和MRCNS 的检出率分别为31.2%和68.0%，高于文献[9]数据，这与患者长期使用广谱抗生素或多种抗生素联合使用，导致细菌耐药率增加有关。此外，医院消毒剂的使用，导致金黄色葡萄球菌耐消毒剂基因qacA/B 和pul 毒力基因携带率增加[10]。G-菌中大肠埃希菌最多，其次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和产气肠杆菌，产ESBLs 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为49.0%和41.4%，耐碳青霉烯类药物的菌株占21.3%，细菌耐药检测数据[11-12]显示多重耐药的肠杆菌科细菌（CRE）的检出率逐年上升，因此，临床工作中应严格实施无菌操作、适当减少侵入性操作避免菌株的交叉感染和多重耐药菌的产生。

本研究对影响患者预后的因素进行单因素及多因素Logistic 回归分析得出：APACHE II 评分≥18分、糖尿病、基础疾病≥2 种、多种细菌混合感染、多重耐药菌感染、脓毒性休克、多脏器功能衰竭、侵入性治疗、NT- proBNP 和PCT 是患者死亡的独立危险因素，对其分析如下：①APACHE Ⅱ评分在评估危重患者预后方面应用广泛，分值越高提示患者病情越危重，医院获得性感染的风险越高，预后不良[13]。②当机体血糖超过11.1mmol/L 时，白细胞吞噬细菌的能力减弱，灭菌活性降低，感染风险增大，高血糖还会加重机体炎症反应导致病情加重，治疗时间延长，病死率增加。③具有2 种以上基础疾病的患者血流感染的风险明显增高，易发生多器官功能衰竭，且衰竭数目和程度与患者的病死率呈正相关[14]。④研究中患者多种细菌混合感染占15%，气管插管、中心静脉导管及手术引流管等增加了外源感染途径和自身定植菌群移位，混合感染开始常被认为是单一感染，抗生素选择未能覆盖所有致病菌，时机延误导致患者病情加重，抗生素长期使用也对细菌耐药基因进行了选择，让抗感染治疗变得更复杂和困难。⑤PCT 与脓毒血症患者病情严重程度及病原菌感染类型密切相关，脓毒性休克时血浆 NT- proBNP 浓度升高，能够作为其诊断左心力衰竭和判断其预后的标志物[16]。因此临床应采取预防为先的策略，做到早识别脓毒血症的易感人群，减少易患因素的暴露，尤其是对具有上述死亡高危因素的患者更要密切关注病情变化，积极寻找祛除感染源，再根据药敏试验选择有效的抗感染策略。

总之，考虑到ICU 脓毒血症患者感染的病原菌种类多，耐药性高、导致患者死亡的因素较多，患者预后差等特点，临床首先要规范实施血培养双抽4 瓶送检以提高检出率，定期监测细菌耐药性以了解病原菌分布和耐药性变迁，早期制定全面有效的抗感染治疗方案；其次应加强死亡危险因素的监测和管理，利用APACHE Ⅱ评分、NT- proBNP 以及PCT 等指标早期诊断、治疗和防控；最后强化医务人员感控意识，健全手术室及ICU 感染管理制度，加强临床药师对抗生素的专项点评和应用管理，预防院内感染，提升医院质量。