血液RDW，Hcy和NEFA水平联合检测在冠心病诊断中的应用

罗 金，蓝柳萍

（1.玉林市第二人民医院检验科，广西玉林 537000；2.玉林市卫生学校，广西玉林 537000）

冠心病（coronary heart disease，CHD）主要是由于冠状动脉粥样硬化导致的冠脉管腔狭窄、阻塞，继而出现心肌缺血缺氧反应，引发心绞痛，严重者可导致心力衰竭而死亡[1-2]。据统计，2016年我国心血管病死亡 434.4 万例，冠心病死亡 173.6 万例[3]。众所周知，CHD 诊断的金标准是冠状动脉造影（CAG），血细胞检测和生化指标常用于该病的辅助诊断。研究报道，红细胞体积分布宽度（RDW）被证明是增加心血管死亡率和CHD 的一个强有力的独立危险因素[4]。同型半胱氨酸（Hcy）也被发现与CHD 之间存在一定关系[5]。游离脂肪酸，又称非酯化脂肪酸（nonestesterified fatty，NEFA）,参与动脉粥样硬化形成过程中的炎症反应及内皮功能的损伤，其代谢异常与冠心病的发生发展有明显相关性[6]。目前，尚无RDW，Hcy 和NEFA 三者联合检测用于CHD 诊断的研究。本研究检测CHD患 者RDW，Hcy 和NEFA的水平，旨在评估RDW，Hcy 和NEFA 这三项指标联合检测在CHD诊断中的应用价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象 选取2019年1～7月玉林市第二人民医院住院收治的162 例冠心病患者作为病例组，其中男性85 例，女性77 例，平均年龄69.16±11.69 岁。按照冠状动脉造影结果和临床表现确诊。CHD 诊断标准：CAG 发现左主干、前降支、回旋支及右冠脉或其主要分支至少1支病变血管直径狭窄程度 ≥50%。排除瓣膜性、心肌性心脏病及严重肝、肾、肺疾病等。选取同期131 例健康体检者为对照组，其中男性77 例，女性54 例，中位年龄64.0（58.0，66.0）岁。两组研究对象在性别构成比比较中，差异无统计学意义（χ2=1.166，P=0.280），年龄比较差异有统计学意义（P=0.000）。

1.2 仪器与试剂 RDW 用希森美康NX-10 进行检测，采用原装试剂。Hcy，NEFA 用日立LABOSPECT 008AS 全自动生化分析仪进行检测，试剂由宁波美康公司提供。所有的检测都严格按照标准操作程序进行。

1.3 方法 CHD 患者于入院后次日清晨空腹抽静脉血5ml,对照组体检当日采集血液标本。其中2ml放入EDTA 抗凝管，混匀，做RDW 检测用。另外3ml 置于生化促凝管，离心分离血清，用于检测Hcy 和NEFA。

1.4 统计学分析 用SPSS25.0 软件进行数据统计处理。年龄和各检测指标数据符合正态分布用均数±标准差（+s）表示，不符合正态分布的数据用中位数M和上、下四分位数间距（P25，P75）表示。性别构成比用χ2检验，两组均数差异比较用Mann-WhitneyU检验。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析RDW，Hcy，NEFA 对CHD 的诊断价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHD 组和对照组检测指标比较 见表1。CHD 组RDW，Hcy 和NEFA 水平均高于对照组,差异有统计学意义（均P＜0.01）。

2.2 RDW，Hcy 和NEFA 单项及联合诊断对CHD的诊断学评价 见图1，表2。从单项指标检测比较，Hcy单项检测预测CHD的AUC最大（AUC=0.880），敏感度最高（94.4%），其次是NEFA。RDW单项检测预测CHD 的敏感度最低（35.2%）。RDW+Hcy+NEFA 联合诊断，AUC 增大至0.917，敏感度提高至96.3%，但特异度比RDW，Hcy，NEFA 单项检测低。

图1 RDW，Hcy 和NEFA 预测CHD 的ROC 曲线

3 讨论

CHD 是一种多机制、多因素参与的复杂过程，动脉粥样硬化是CHD 的病理学基础。动脉粥样硬化的发生发展包括脂质浸润、血小板活化、血栓形成 、内膜损伤、炎性反应、氧化应激、血管平滑肌细胞激活迁移等[7]。目前CHD 的诊断主要是依赖典型的临床症状和CAG 检査，但CAG 检查价格贵，有一定的创伤性。因此，积极寻找有效的、经济便捷的检验指标对冠心病早期诊断和及时干预具有重要的临床意义。

表2 RDW，Hcy 和NEFA 对CHD 诊断的ROC 曲线分析

RDW的升高一般是由于红细胞增生速度加快，使体积较大的网织红细胞从骨髓中进入外周血液循环，既往用于贫血的诊断和分类[8]。大量临床研究资料显示，RDW 与糖尿病肾病[9]、急性胰腺炎[10]、系统性红斑狼疮[11]、肝细胞癌[12]等疾病有关。近年来，RDW 与心血管疾病的关系受到广泛关注。有研究表明，高RDW 值与慢性炎症和氧化应激有关[13]。持续的炎症是主要的病理生理学改变和不良预后因素[14]，这也是心血管疾病恶化的重要原因。正常范围内的较高水平的RDW 提示红细胞破坏加速或更多的无效红细胞生成。RDW 增加可能是病理生理过程中各种机制的综合反映。许多研究表明炎症因子改变了红细胞稳态，通过损害铁代谢，抑制促红细胞生成素的产生，或通过缩短红细胞寿命来提高RDW 水平。促炎细胞因子抑制促红细胞生成素基因表达，抑制红系祖细胞增殖，下调促红细胞生成素受体表达，降低红细胞寿命。除炎症外，氧化应激也是一个重要因素，红细胞具有巨大的抗氧化能力，氧化损伤容易降低细胞存活率，红细胞的更新加快，不利于红细胞的同质性[15]。本研究结果显示，CHD 组RDW 高于对照组（P＜0.01)，说明冠心病CHD 患者存在炎症反应和处于氧化应激状态，导致RDW 增高。对于RDW 升高的人群，应特别关注并结合临床采取一定的措施，以降低心血管疾病的发生。

Hcy 是一种含巯基氨基酸。有研究报道，健康人机体的Hcy 水平较低，当Hcy 水平升高到一定程度时，其能够增加氧自由基的生成，抑制一氧化氮的合成并促进其快速降解，从而损伤血管内皮细胞，导致内皮细胞功能失调，进而刺激血管平滑肌的快速增殖和纤溶，并促进血小板聚集，造成凝血系统异常，从而发生冠状动脉粥样硬化[16]。升高的Hcy与冠心病和重度冠心病的增加风险显著相关[17]。随冠状动脉病变程度增加及冠状动脉病变支数增多，Hcy 水平逐渐升高[18]。有学者研究报道，Hcy 浓度每升高约3μmol/L 会增加约10%的CHD 风险；每增加5μmol/L 浓度将增加约20%的CHD 风险。Hcy 与CHD 风险呈正相关[19]。本实验研究结果显示，CHD 组Hcy 水平明显高于对照组（P＜0.01)，说明冠心病患者血管内皮功能失调，血管发生炎症，从而导致血清中Hcy 水平升高。

NEFA 是由中性脂肪分解而成的物质。在缺血心肌中，提供能量给细胞的是糖酵解，因为脂肪酸氧化需要更多氧。另外，由于心肌缺血和坏死导致脂肪酸被利用减少从而导致它们在血中蓄积，NEFA 在血中水平越高，在组织、器官中水平越低，并且有时候没有葡萄糖在心肌组织中释放。过量的NEFA 还可以阻碍葡萄糖释放和利用,这种现象被称为“葡萄糖脂肪酸循环”[20]。因此，可用血浆中的NEFA 水平反映心肌细胞缺血和坏死程度。CHD患者血浆NEFA 升高，急性心肌梗死患者升高明显，NEFA 水平随冠状动脉病变狭窄支数的增加而升高[21-22]。提示NEFA 是急性冠状动脉事件发生一项很重要指标，其水平与冠状动脉病变狭窄程度相关。本研究结果显示，CHD 组NEFA 水平高于对照组（P＜0.01)，说明CHD 患者随着动脉粥样硬化的进展，心肌细胞出现缺血缺氧坏死，从而导致血清中NEFA 升高。

通过ROC 曲线分析，RDW，Hcy 和NEFA 均对CHD 有诊断价值。单项指标的诊断效能由高到低为Hcy＞NEFA＞RDW,单项Hcy 诊断的敏感度（94.4%）是最高的,说明Hcy 对CHD 有较高的诊断价值。单项NEFA 检测的敏感度（66.7%）仅次于Hcy,单项RDW 检测的敏感度较低（35.2%）。

为了弥补单项检测敏感度不足的问题，将RDW，Hcy 和NEFA 3 个指标联合检测，发现RDW+Hcy+NEFA 联合检测对CHD 的诊断效能比单项检测都要高，联合检测AUC 是0.917，灵敏度提高至96.3%，但是特异度比单项检测要低。说明这三个指标联合检测提高了诊断的敏感度，但不能同时兼顾到特异度。

综上所述，RDW，Hcy 和NEFA 都是CHD 辅助诊断的重要指标，临床上在单项检测诊断效能低的情况下，通过RDW，Hcy 和NEFA 联合检测弥补了单项检测的不足，进一步提高检测的灵敏度，为CHD 的早期诊断和临床治疗提供一定的参考依据。本研究检测指标有限，病例数较少，影响CHD 的因素较多，研究存在一定的局限性，今后扩大样本数，纳入更多的指标，综合考虑多种影响因素，得到更多更准确的结论，在临床工作中对CHD 的诊断和防治提供积极有效的帮助。