分级诊疗对居民健康的影响——以基层首诊为核心的实证检验

李 华 徐 英 奇

一、引言

2016年 “健康中国”成为国家战略，进一步提升基本医疗卫生服务可及性公平，是卫生事业发展满足居民日益增长的健康需求、实现 “健康中国”战略目标的必然选择。新世纪启动的医药卫生体制改革 （简称 “医改”）伊始，国家始终把基层医疗卫生服务建设放在提高居民健康水平的重要位置上。2005年到2007年密集出台关于基层医疗服务体系重建政策，促进了城乡基层医疗卫生服务机构 “强基层，建机制”建设。新冠肺炎疫情暴发后，国内基层医疗卫生服务机构医务人员在网格化筛查和减少人员流动工作中发挥了重要作用。

但是，一方面，我国人均卫生资源拥有水平始终无法和发达国家媲美，特别是优质医疗资源不足，且集中在城市和东部发达地区，欠发达地区特别是偏远地区医疗卫生服务可及性有待改善。另一方面，大医院 “人满为患”“看病难”和 “小病大治”，浪费了三级医院优质医疗资源，造成了就医不便，而基层医疗卫生机构门可罗雀，医疗卫生资源利用率低，也增加了居民患病的医疗经济负担。新冠肺炎疫情中，由于信息不对称导致医疗资源挤兑，在疫情初期部分病患可能仅是普通流感也选择大型医院定点医院治疗，挤占了宝贵的医疗资源，加大交叉感染的风险。为了解决医疗卫生资源在医疗机构、城乡和地区间配置不均衡、不合理现象，实现基本医疗卫生服务均等化目标，2015年国务院办公厅发布了 《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（下称 《意见》），《意见》指出，建立分级诊疗制度，“对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义”〔1〕。2016年10月，中共中央、国务院印发 《“健康中国2030”规划纲要》，明确指出健康是促进人的全面发展的必然要求，同时指出健康服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾依然突出，要推动健康服务供给侧结构性改革，满足人民群众不断增长的健康需求。〔2〕建立分级诊疗制度的关键是引导居民需求，发挥基层医疗机构的积极作用，改进医疗资源配置与医疗就诊秩序，即实现基层首诊，使得基本医疗服务可及性最优，解决居民 “真受益”问题，切实保障居民健康。〔3〕基层医疗机构或家庭诊所主要为常见病、多发病和慢病患者提供长期服务，担当社区居民健康守门人的角色。〔4〕早在新中国建国之初就开始实行严格的三级医疗保健网制度，使得居民健康指标显著提高。〔5〕2011年，国务院率先出台了 《关于建立全科医生制度的指导意见》，这些为分级诊疗奠定了良好基础。2019年4月国家卫健委发布 《国家卫生健康委办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》，进一步强调分级诊疗的重点在于提升基层医疗卫生服务能力。2020年1月24日，应对新冠肺炎疫情联防联控工作机制发布 《关于加强新型冠状病毒感染的肺炎疫情社区防控工作的通知》和 《新型冠状病毒感染的肺炎疫情社区防控工作方案 （试行）》，要求充分发挥社区动员能力，实施网格化、地毯式管理。

分级诊疗作为医疗服务体系整合行动的公共政策，国外文献论证了其对健康的积极作用，家庭医生主要在基层承担常见病、多发病、慢性病诊治以及预防保健、健康管理，作为居民健康的守门人对居民健康起到至关重要的作用 〔6〕，缺乏家庭医生有损于居民健康。〔7〕有学者在对英格兰和苏格兰居民死亡率的研究中得出，基层医疗机构的医疗干预大大降低了居民的死亡率，提高了居民的健康水平；〔8〕也有学者对美国加利福尼亚妇女的研究表明，定期预防保健和拥有健康保险有利于居民健康的提升。〔9〕国内关于分级诊疗的效果评估的绝大多数成果以个别地区为例展开，缺少专门评估健康效果的研究成果，且有限的研究中观点存在分歧。有国内研究者分析了地区、城乡、年龄以及特定职业群体等健康影响因素，得出医疗服务利用有利于农村居民健康水平获得提高 〔10〕，村卫生室诊疗水平、与最近医疗机构的距离以及公共卫生对农村居民的健康有正面影响〔11〕，拥有医疗保险能够改善农村居民的健康〔12〕，且对西部农村居民健康影响最大 〔13〕，持久的医疗价格对健康具有显著的消极影响，当期的价格、医疗机构距离对健康影响不显著。〔14〕在老年人健康方面，社会保险、子女居住在本社区等非正式社会支持能够降低农村中老年人的健康风险 〔15〕，生活用水、居住环境对居民健康有着正向显著影响 〔16〕，正常退休对女职工 （非干部）自评健康状况与心理健康有明显的正向影响，但对男性职工则没有影响 〔17〕，少数学者认为新农合对农村居民健康的改善有积极作用，但程度有限。〔18〕一些学者与主流观点不同，认为居民就诊时到医疗机构的距离对健康改善不显著 〔19〕，或者医疗服务对改善健康作用不大。〔20〕虽然健康经济学理论和学术界主流观点认为医疗卫生可及性对改善健康具有积极作用 〔21〕，但分级诊疗制度作为医疗服务体系整合机制和改革措施，能否改善健康有待验证。国内学者关于分级诊疗的效果从历史评价到案例对比，从指标体系到实证分析都进行了尝试，但是关于分级诊疗效果的实证研究依然很少，尤其是对健康的影响程度和影响方式都没有专门的实证研究，仅从理论上进行了定性的研究。基于此，本研究以健康需求和投资理论为基础，利用2016年中国家庭追踪调查 （CFPS）数据，建立以基层首诊为核心的分级诊疗指标体系，利用大样本数据和计量分析方法，实证检验分级诊疗对居民健康改善的影响，评估政策效果，分析影响机制，为推进分级诊疗在更大范围实施和可持续发展提供依据。

二、研究设计

（一）理论模型及其拓展

健康是身体、心理和社会适应三方面的综合完善状态，2001年世界卫生大会通过 《国际功能、残疾和健康分类》（ICF），基于 “生物—心理—社会”理论模式界定健康。〔22〕据此，本研究将自评健康、抑郁和慢病患病率纳入衡量居民总体健康、精神健康和客观健康的三个维度。如果把健康当作结果，那么医疗服务是其重要的影响因素之一，公平可及的医疗服务将直接促进居民健康水平的提高，分级诊疗作为新医改下的新型医疗服务制度，与居民的健康之间同样存在着因果关系。分级诊疗对居民健康水平的影响主要体现在三个方面：第一，提升居民医疗服务可及性，促进居民健康水平提高。通过 “保基本、强基层”的基层医疗卫生机构建设以及基层首诊的政策引导，提升居民患病之后医疗服务可及性，释放了居民的医疗需求，提升居民的健康水平；第二，提升患者就诊过程中的医疗服务水平，通过有效的医疗救治直接改善居民的健康状况。分级诊疗既是一种医疗卫生资源分配，也是医疗机构功能分工，医疗资源的再分配强化了基层医疗机构的医疗服务水平，在家庭医生的引导下，通过急慢分治和双向流动使得患者能够获得更加有针对性的高水平的救治，提升居民的健康水平；第三，降低居民患病或病情恶化的概率，持续并改善居民健康水平。家庭医生作为居民健康的守门人，通过建立居民健康档案能够及时有效地做好居民的健康管理，防止小病恶化成大病，将疾病隐患控制在最小程度，并改善居民的生活习惯，提升居民的健康水平。

Grossman建立了健康需求模型，不仅将年龄、性别、婚姻、收入、教育等个人人口因素纳入模型，而且进一步将公共卫生、医疗服务可及性、医疗保险等公共政策因素纳入模型 〔23〕，其中收入、教育、年龄和医疗保险主要是通过影响医疗服务需求而影响健康。〔24〕可见医疗服务是影响健康的重要直接因素。Leibowitz又在此基础上进行扩展，健康变化函数中增加了生活环境如卫生环境、社会治安等变量。〔25〕分级诊疗作为医疗服务中的一项制度安排，也是一项重要的公共政策，通过优化卫生资源配置、规范就医秩序进一步影响居民健康。本研究在Grossman健康需求经典模型的基础上，将以基层首诊为核心的分级诊疗因素体系引入实证分析模型，分析分级诊疗对居民健康的影响及其机制。

（二）计量模型和变量

1.模型构建

根据Grossman健康需求模型，把健康作为因变量，引入基层首诊为核心的分级诊疗因素政策变量，构建分级诊疗对健康影响的实证分析模型：

Yi=HIEi·β1i+PAFi·β2i+CLFi·β3i+μi

其中，Y是健康，作为因变量，HIE代表分级诊疗因素，PAF代表个人层面因素，CLF代表社区层面因素。

当因变量为心理测评类的等级指标时，使用如Ordered Probit等非线性模型得到的估计与传统线性回归的估计结果相差不大，并且线性回归结果在边际效应表达和阐释政策含义时更加直观 〔26〕，潘杰等基于此采用传统线性回归研究了医疗保险对健康的促进 〔27〕，本研究亦采用OLS传统线性回归模型分析分级诊疗对健康的影响。

2.变量选取

研究采用中国家庭动态跟踪调查 （CFPS）数据库2016年数据，该数据库由北京大学中国社会科学调查中心 （ISSS）提供。被解释变量健康由自评健康、精神健康和慢病健康构成。数据库调查了居民的自评健康，本研究将自评健康做二值处理；〔28〕精神健康按照美国国立精神研究所编制的CES—D抑郁量表计算规则，无抑郁症状 “总分≤15分”，可能有抑郁症状 “16分≤总分≤19分”，肯定有抑郁症状 “总分≥20分”，所以总分大于20分 （含）用1代表，小于20分用0代表；慢性病治疗和管理是基层医疗卫生机构的主要职责，研究以 “半年内是否患有慢性病”为因变量，考察分级诊疗对慢病健康的影响，见表1。其中精神健康基于数据库精神健康自评量表共20个问题，每个问题都有4个选项，即 “几乎没有 （不到1天）=1，有些时候 （1—2天）=2，经常有 （3—4天）=3，大多数时候有 （5—7天）=4”。见表2。

表1 健康评价维度

表2 精神健康自评量表

分级诊疗因素是关键解释变量，我们根据分级诊疗的主要内容和目标，构建以基层首诊为核心的测量指标体系，包括基层首诊、到诊时间、医疗服务满意度、医疗服务水平、对医生的信任程度、医保类型和医保报销比例。研究把个人层面和社区层面因素作为控制变量。个人层面变量主要包括性别、年龄、教育水平、婚姻状况、家庭规模、收入和锻炼等，社区层面变量主要包括生活用水类型和生活环境评价。同时考察了城乡和地区间的差异。见表3。

三、实证分析

（一）统计性描述分析

1.被解释变量

健康作为被解释变量共有24921个观测值。自评健康平均值为0.662，中等偏上。精神健康和慢病健康水平相近，平均数分别为0.898和0.828。总体而言，居民的整体健康水平良好，相对较客观的精神健康和慢病健康水平高于自评健康。

2.关键解释变量

分级诊疗是本研究的关键解释变量，其中基层首诊处于该项改革的基础和核心地位，是指居民患病后是否首先选择到基层医疗机构就诊。基层医疗机构主要包括城市社区卫生服务中心和社区卫生服务站、乡镇卫生院和村卫生室、诊所。这一指标是整个模型中的核心变量，调查地区的基层首诊率为62.7%，距离我国2017年设定实现的70%的目标存在一定的差异；居民到最近的医疗卫生服务机构的平均时间为11.30分钟；就诊机构的医疗服务水平评价3.395分 （满分5分），就诊机构的医疗服务满意度3.513分 （满分5分），居民对医疗服务整体评价良好；对医生信任度评分为6.815（满分10分），评价一般。样本中拥有城镇职工医疗保险的居民占比14.7%，城乡医疗保险占比85.3%；发生医疗费用的样本数为17437个，平均获得医保报销的比例仅为16.7%。

表3 自变量说明

3.其他解释变量

在个人层面因素中，男性占比50.1%；平均年龄46.97岁；80.4%的人已婚或有过婚姻经历；整体教育水平集中在小学和初中学历；个人收入对数处理后均值为0.095；一周内居民平均锻炼2.147小时；城镇居民占比47.1%；东中西部分别占比31.2%、38.7%、30.1%。社区层面因素中，居民用水类型中自来水、过滤水、桶装水、纯净水的占比达71.9%，居民生活环境很好和好的占比33.2%。

（二）实证分析结果

1.总样本分析

整体看，分级诊疗对居民健康影响显著。居民选择基层首诊可显著提高自评健康和精神健康10%以上，提升慢病健康的幅度则偏小，仅为3.69%。基层首诊能够有效提升居民医疗服务的可及性，并且让患者的慢性病、常见病、多发病及时得到诊治，同时也降低了患大病的可能，整体提升了居民的健康水平。到诊时间越短，越能提升居民的慢病健康，这与分级诊疗的分工定位相匹配。而到诊时间越长越提高精神健康，可能精神健康疾病一般需要到大型医院就诊，基层医疗卫生机构还不能承担起诊治职责。医疗服务水平和医疗服务满意度都正向影响居民的自评健康，提高自评健康2.17%和3.20%。对医生信任度对自评健康和慢病健康通过了显著性检验，体现了家庭医生对于慢病管理和诊治的重要作用。报销比例越高，越容易诱发过度需求，导致对健康要求更高，而使得报销比例反向影响了健康水平；同时医疗报销比例高也可能是发生了重大的疾病，导致健康水平更差。相对于城镇职工医疗保险，城乡居民医保的精神健康水平显著下降了10.3%。

表4 变量的统计性描述

在个人层面因素，男性相较于女性健康水平提升更高；随着年龄的增长，居民也越容易患病导致身体健康水平下降；结婚的人相较于未婚者健康水平低，这与大多数研究结果相悖，可能结婚者年龄相对于未婚者较大，且婚姻后承担的家庭压力更大，导致了健康状况下降，但需要进一步专门研究论证；家庭规模越大越提升健康，表明了家庭内部情感上和经济上的互帮互助；教育程度越高对健康的关注度就越高，越懂得如何保持健康，其健康水平越高；收入越高对健康的投入支付能力越强，越容易获得健康的状态。城市和东部相对发达地区精神健康分别高于农村和中西部地区；锻炼仅能够显著提高居民的自评健康0.439%，但却降低居民精神健康0.587%，没有获得运动行为提升精神健康的结果。

表5 分级诊疗对健康的影响总样本结果

在社区层面因素，居民生活饮水类型提高了居民的自评健康 （1.76%）和精神健康 （1.65%），但幅度不大，对慢病健康没有影响。居住环境改善自评健康水平显著且程度较大，为6.27%，慢病健康次之，为4.22%，精神健康程度较小，为1.99%，说明良好的居住环境能够显著提升居民的健康水平。

图1 倾向得分概率密度图

2.稳健性检验

分级诊疗行为往往是由个体选择，而选择性偏差问题会导致计量结果出现偏误，需要通过稳健型检验解决计量模型的内生性问题。从现行医疗服务利用的普遍特点看，缺乏分级诊疗限制即自由就医情形下，个体患病往往趋高就医，即一部分个体即使病情较轻，也会越过基层医疗卫生服务机构，而直接选择高层级的医疗服务机构。因此，在这种背景下，选择性偏差问题极有可能导致计量结果低估。考虑到可能存在内生性问题，研究基于倾向得分匹配方法 （PSM），采用Kernel匹配函数，使选择分级诊疗和没有发生分级诊疗的两类群体的个体特征相似，从而得到平均处理效应 （ATT）。

从匹配前后的倾向得分概率密度图可见，匹配之前实验组和处理组的概率密度图存在很大差异，而匹配之后实验组和控制组的概率密度图重合度更高，说明匹配效果更好，见图1。

在核匹配之后，处理组和控制组之间的特征差别显著降低，各变量的指标偏误在匹配后的误差有明显下降，绝大多数变量的标准偏差都有大幅度的减小。两组样本的均值相等，检验结果表明，绝大多数变量在匹配之后检验的p值均大于0.1，即没有充分的理由拒绝 “处理组均值=控制组均值”的原假设，说明匹配后的处理组和控制组的特征相似。见表6。

通过PSM方法得到的实证结果 （见表7），发现确实存在一定的选择性偏差问题而导致前文计量结果低估，但系数相差很小，即选择性偏差问题可以忽略不计。

3.异质性分析

为了进一步考察城乡、地区、医保类型和不同收入群体间的差异，对分样本进行异质性分析。

第一，城乡样本分析。基层首诊使农村居民健康提升11.3%，高于城市的9.19%。这主要是由于农村医疗资源弱于城市医疗资源，农村基层医疗卫生服务机构的建设具有更重要的意义，能够在较近的区域更及时地为居民提供医疗服务。农村地区医疗服务水平通过了显著性检验，相对城市而言，提升医疗服务水平更能提高农村居民的健康水平，农村基层医疗水平差，在较低水平阶段提升其服务质量能够更大幅度地提升农村居民健康。医疗服务满意度和对医生信任度城市和农村的系数相差不大。总体而言，分级诊疗制度的效果农村强于城市。

第二，地区分样本分析。基层首诊的系数东中西部分别是8.48%、13.1%和8.06%，可见基层首诊对于中部地区的健康提升作用最大。提高中西部地区的医疗服务水平，能够提升健康1.93%和3.56%，但对东部地区居民则没有影响。体现出中西部地区医疗资源薄弱，提升医疗服务水平的边际效用更大。中东部地区医疗服务满意度通过了显著性检验，体现出中东部地区居民已经对健康服务有了更加高层次的要求。对医生信任度中西部地区通过了显著性检验，但幅度微弱，仅为0.643%和0.53%，可见仅依靠良好的医患关系，难以达到改善居民健康水平的显著效果。

第三，医保类型子样本分析。重点关注城市职工医疗保险、城乡居民医疗保险两个群体，观测值别分是2525、14912，城乡居民医保的群体占比较大。基层首诊提升城乡医保群体的自评健康幅度为10.4%，提升城职保群体的自评健康幅度为8.26%，其中对城市职工和居民医疗保险的群体效果显著弱于新农合群体。医疗服务水平可以提高城乡医保群体健康2.36%，但对城职保群体健康无影响。城职保群体的医疗服务满意度和对医生信任度提高健康的幅度都高于城乡医保群体，体现了医生对于城职保群体的重要作用。医保报销比例对城乡医保群体的作用更大，影响的幅度更高。

表6 变量平衡性检验

表7 分级诊疗对健康影响的ATT估计

表8 城乡和地区子样本异质性分析

第四，收入阶层子样本分析。按照收入阶层的划分方法，其中高收入群体是收入高于平均线2.5倍的样本、低收入群体是收入低于平均线的样本，而中间的样本即为中产阶层。基层首诊在低、中、高三类群体对健康影响程度分别为10.8%、9.62%和6.39%，其中在低收入群体的影响显著高于其他两个群体，低收入群体的消费能力和医疗支付能力相对较弱，在基层医疗机构的患病就诊对其健康具有明显提升。三类群体医疗机构满意度对健康均有正向影响，高收入群体最高为9.96%，医疗机构满意度的提升更能提高他们的健康水平，而只有低收入群体更关注医疗服务水平，其对健康具有显著性且正向影响。低收入群体的报销比例通过了显著性检验，但得出了报销比例越高健康越差的结果，可能报销比例高者往往患病程度高，健康水平低，具体需进一步验证。

表9 不同医保类型和收入阶层子样本异质性分析

四、结论与建议

（一）研究结论

1.基层首诊能够改善居民自评健康、精神健康和慢病健康

分级诊疗是医疗服务中的重要内容，基层首诊是分级诊疗制度的基础和核心，从实证角度来看，无论是总样本分析还是异质性分析，基层首诊对居民健康的影响都通过了显著性检验，且基层首诊能够较大幅度地提升居民健康水平。基层首诊对自评健康、精神健康、慢病健康影响显著，系数分别是0.101、0.113和0.0369。基层首诊一方面增强了居民医疗服务可及性，能够在患病之后最快地得到必要的、恰当的医疗诊治，提升了居民的健康水平；另一方面也通过基层首诊确定了患者的患病情况，给予专业指导以及向上转诊，提供了针对性强且有效的医疗服务，改善居民的健康水平。

2.医生水平对居民慢病健康和中西部居民健康具有显著的提升作用

医生水平是医疗机构软实力的重要评价因素，医生良好的医疗服务能力是居民对医疗机构满意度提升的重要保障，实证结果也验证了医疗机构的满意度、医疗水平以及居民对医生的信任程度都是正向影响居民的健康改善。医生水平对慢病健康的影响系数为0.00786，高于提高自评健康0.00444；对中部和西部地区居民健康的影响系数分别为0.00530和0.00643；相对于中高收入群体的无影响，医生信任度能够提高低收入群体健康，影响系数为0.00458。这在一定程度上体现了医疗服务机构尤其是医生水平对于改善居民健康作用的重要性。一般而言，医疗机构设备、药品等配套满足患者的就诊需求，医疗服务质量和医生水平可以为患者提供必要且恰当的诊治，这在一定程度上会促进居民健康水平的提升。尤其是对医生的信任程度，在家庭医生制度推进过程中，家庭医生制定居民的健康档案，能够更加了解居民的身体状态，特别是对慢性病的管理将在很大程度上改善居民的健康水平。

3.分级诊疗对农村、收入低群体健康提升效果更大

分级诊疗一般会被看作是新医改的关键，促进优质医疗资源下沉，推进基本医疗卫生服务均等化，而这正是医疗可及性和公平性的重要体现，从实证结果看，分级诊疗对弱势地区群体和低收入群体的健康影响更加明显。在城乡对比中，农村基层首诊提高自评健康的程度0.113，高于城市的0.0919，医疗水平在农村的作用几乎是在城市作用的2倍；医保类型子样本分析中，城乡医保群体的基层首诊、医疗水平、医疗满意度的影响系数明显高于城职保群体；在收入分层中，低收入人群基层首诊系数0.108，高于中等阶层的0.0962和高收入人群的0.0639。从中不难看出，分级诊疗制度对弱势地区群体和低收入群体的健康改善更加明显，或受到经济条件的影响、或受到地域条件的限制，弱势群体基层首诊可及时有效地获得健康医疗服务，能够在更大程度上提升他们健康改善结果。

（二）对策建议

1.明确医疗机构的分工定位，重点提升基层医疗服务能力，稳妥推进基层首诊和双向转诊制度

引导居民基层首诊，重在基层医疗卫生机构能够提供与就医需求所匹配的医疗服务。基层首诊的 “基层”包括了分级诊疗供给体系中以全科服务和延伸医疗服务的多个主体，确保基层 “接得住”的关键在于在适当引导居民基层首诊的前提下，加强基层医疗机构的建设水平和医疗服务供给能力，基层医疗卫生机构的服务能力要与其功能定位相匹配，而非越高越好。分级诊疗内核是 “分工”诊疗，基层医疗机构的定位是明确的，《意见》中提出基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。通过建立基层医疗卫生机构长效补偿机制，加强基层医疗卫生机构建设，增强诊疗能力和诊疗水平，使其能够承担起基础医疗、预防、保健、康复与健康教育等基本医疗卫生服务功能，担负起居民健康保护第一道防线的责任。这不仅有利于基本医疗卫生服务均等化，实现健康公平，而且在传染病暴发之时，也可起到让居民就近就医、及时筛查和分流患者的作用，避免集聚在三级医院，产生医疗资源 “挤兑”和交叉感染。

2.完善家庭医生队伍的培养和激励机制，提高基层医生服务水平，吸引居民就近就医

家庭医生是居民健康的 “守门人”，既要建立家庭医生长期输入的培育体系，又要给现有医生提供交流、学习机会，制定科学的薪酬与晋升激励制度，保障其收入水平，确保基层医疗卫生机构人才队伍的选、育、用、留体系的完整。一方面增加全科医生的服务供给，目前我国全科医生的培育体系需要加紧完善并落实，并对全科医生的后续就业晋升和薪酬激励建立完善的体系架构，包括要求医学大专院校 “认领”培育全科医生任务，调动二、三级医院与全科相近专科医生转为全科医生等措施；另一方面要提升医生的从业能力、经验水平、服务态度和敬业精神，同样以薪酬制度和绩效考核强化家庭医生的职业稳定性和服务品质，包括制定最低薪酬水平，保障全科医生薪资原则上不低于区域内综合医院同等条件临床医生的平均收入，通过在绩效工资内设立全科医生津贴的方式向全科医生倾斜，探索创新薪酬支付方式包括年薪制等。当前疫情防控中，基层医疗卫生服务机构，特别是乡村医护人员，筑起了阻挡疫情向乡村蔓延的防线。在新旧病毒与人类共存的当代，加强基层医疗卫生服务队伍建设，可在平时做好疾病预防、健康教育、康复和常见病多发病的治疗，提高基本医疗卫生服务能力，吸引居民就近就医，还可在疫情暴发的 “战时”快速组建团队，有效开展排查防控工作。

3.降低中西部、农村和低收入群体自负医疗费用比例，提高健康扶贫绩效

分级诊疗制度的实施重点之一就是让医疗服务公平可及，促进居民不分人群、不分地区、不分收入都能享受健康。对于中西部地区群体、农村群体以及低收入群体，应当重点建立分级诊疗制度与精准扶贫制度的协同长效机制，提高健康扶贫绩效。建立新型医联体架构，将优质的综合性医疗机构对接贫困地区基层医疗卫生机构，形成区域中心医院帮扶县医院、县医院帮扶乡镇卫生院的帮扶局面，通过专家下基层、全科医生培训、慢性病信息化管理、远程医疗辅助等方式提升贫困地区基层医疗卫生机构的服务能力。推动贫困人群 “一对一”家庭签约服务，针对经济弱势群体实现家庭医生签约全覆盖，且每一个贫困家庭都有一个由乡村两级医疗卫生人员组成的专项服务团队对接，较重的病情患者由县级或区域中心医院专家制定救治方案。对于中西部地区、农村地区以及一些低收入群体，在费用支付上要考虑降低医疗费用，不设起付线，合理调整医疗保险支付保险比例或个人支付的上限。