急性缺血性脑卒中急诊静脉溶栓治疗患者发生颅内出血的危险因素与护理对策

左艳风 牛红英

急性缺血性脑卒中静脉溶栓急诊治疗在急性缺血性脑卒中的有效性和安全性已得到临床公认[1]，且多推荐发病4.5 h内采用重组组织型纤溶酶原激活物溶栓I剂推荐，而发病6 h内尿激酶溶栓II级推荐[2-4]。但报道显示，静脉溶栓治疗增加了颅内出血风险，而颅内出血是溶栓治疗中最危险、最主要的一种并发症，可导致患者病情急剧恶化甚至导致死亡，从而影响了溶栓的疗效和安全性，进一步阻碍了溶栓治疗的效果[5]。因此，本研究探讨急性缺血性脑卒中急诊静脉溶栓治疗患者发生颅内出血危险因素，以降低患者颅内出血的发生，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年9月我院收治的急性缺血性脑卒中急诊静脉溶栓治疗患者137例为研究对象，纳入标准：符合《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018)》[6]中诊断标准，经颅脑CT，MRI等确诊，均为首次发病；发病4.5～6 h内入院者，且入院均行急诊静脉溶栓治疗；头颅CT未见出血灶，并且DSA或MR血管造影示颅内大血管闭塞；无溶栓禁忌证；签署知情同意书。排除标准：入院超过发病时间高；合并颅内肿瘤、出血倾向或者出血性疾病；严重肝肾疾病、凝血功能障碍；精神疾病；临床资料不完整。137例研究对象中，男87例，女50例；年龄39～78岁，平均(62.31±7.86)岁；高血压史49例；糖尿病史32例；高脂血症史27例；吸烟史58例；大面积脑梗死37例；心房纤颤26例；溶栓前NIHSS评分(16.57±2.31)分；溶栓前头颅CT有早期缺血改变31例；溶栓前收缩压(140.46±4.87)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；溶栓前舒张压(83.28±7.41)mmHg；溶栓前血小板计数(179.38±35.46)×109/L；溶栓前纤维蛋白原(3.42±0.73)g/L。

1.2 方法

1.2.1 急诊静脉溶栓治疗 根据患者病情给予尿激酶静脉溶栓治疗与注射用阿替普酶静脉溶栓治疗[7]。患者发病时间4.5 h内给予注射用阿替普酶0.9 mg/kg，最大剂量≤90 mg，且药量10%在1 min内静脉滴注，其余90%在1 h内持续静脉微泵滴入。

1.2.2 调查方法 收集患者的性别、年龄、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、吸烟史、大面积脑梗死、心房纤颤、溶栓前NIHSS评分、溶栓前头颅CT有早期缺血改变、溶栓前收缩压、溶栓前舒张压、溶栓前血小板计数、溶栓前纤维蛋白原等临床资料。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，采用多因素logistic回归分析确定急性缺血性脑卒中急诊患者发生颅内出血的危险因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 变量赋值表(表1)

表1 变量赋值表

2.2 急性缺血性脑卒中急诊静脉溶栓治疗患者发生颅内出血多因素logistic回归分析 多因素分析显示，年龄、糖尿病史、溶栓前NIHSS评分和溶栓前头颅CT有早期缺血改变是急性缺血性脑卒中急诊患者发生颅内出血独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 急性缺血性脑卒中急诊静脉溶栓治疗患者发生颅内出血多因素logistic回归分析

3 讨 论

急性缺血性脑卒中具有发病急、病情进展快的特点，且致残率和致死率高。临床对急性缺血性脑卒中患者急诊静脉溶栓治疗效果肯定[8]。但由于颅内出血并发症使静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中风险增加，甚至可造成患者病情出现急剧恶化，甚至导致死亡[9]。因此，分析急性缺血性脑卒中急诊静脉溶栓治疗患者发生颅内出血的危险因素，制定有效的护理对策，对预防颅内出血具有重要意义[10-11]。

本研究显示，年龄、糖尿病史、溶栓前NIHSS评分和溶栓前头颅CT有早期缺血改变是急性缺血性脑卒中急诊静脉溶栓治疗患者发生颅内出血独立危险因素。分析如下：(1)年龄。随着患者年龄的不断增长，尤其老年人，身体各方面机能下降，血管迂曲、脑白质疏松以及动脉粥样硬化较为严重，采取血管内治疗时器材不易通过，并且对手术耐受性较差，更容易发生各种并发症，增加颅内出血发生率[12]。(2)糖尿病史。既往存在糖尿病史患者，由于长期高血糖会使血管壁营养不良加重缺氧，从而造成血管壁更易变性、坏死，破坏血脑屏障，增加颅内出血发生率[13]。因此，为确保患者安全，溶栓治疗需将患者血糖控制在一定范围内。(3)溶栓前NIHSS评分。NIHSS评分主要用于评估脑卒中患者神经功能缺损程度，其评分与功能缺损严重程度呈正比。临床研究报道显示，NIHSS评分每增加1分，导致出现颅内出血并发症概率增加2.81倍[14]。(4)溶栓前头颅CT有早期缺血改变。研究报道发现，颅内出血患者溶栓前早期CT有早期缺血改变是无颅内出血患者5.63倍[15]。其原因可能是由于脑组织缺血的严重性与头颅CT有早期缺血改变关系疾病，缺血严重时会导致血管壁完整性破坏，血管通透性增加，导致血栓溶解后再灌注出血。因此，溶栓治疗时应慎重选择头颅CT有早期缺血改变者，以降低颅内出血发生。

针对以上高危因素，成立静脉溶栓小组：由主管院长、急诊科、影像科、神经学科、院前急救科、检验科、医务科、药物科以及护理部组成，加强部门相互协调合作。由专科医师接诊至开始转运：首先由预检分诊护理人员初级评估急性脑血性脑卒中患者是否处于“时间窗”内，并且迅速通知脑血管专科医师前往预检分诊接诊以及通知预警CT室，预检分诊护理人员检测静脉通路置管和血糖；由脑血管专科医师对患者病情严重程度、发病时间、NIHSS评分、既往史进行评估，对疑似“时间窗”急性脑卒中患者上报脑卒中预警小组，再由脑卒中小组迅速去急诊药房取静脉溶栓箱。流线型院内抢救流程：急诊科接受疑似急性缺血性脑卒中患者，将其推入急诊抢救室，启动溶栓绿色通道，医师评估患者，溶栓小组护理人员组织安排抢救。颅内出血的观察和护理：溶栓后患者有可能出现颅内出血、梗死灶继发性出血或身体部位出血，严密观察其血压、呼吸和脉搏等生命体征变化，注意意识改变和瞳孔变化、是否出现颅内、尿道、鼻腔、口腔等部位明显出血征象，若出现上述症状，则需立即报告医师及时判断及处理。严密监测患者血压和血糖，若过高时则需迅速报告医师适当处理，且对老年人需密切观察颅内出血情况，若出现严重头痛、恶心或呕吐、急性血压上升，应立即报告医师，考虑是否并发颅内出血，并采取及时有效的处理。颅脑CT扫描是判断溶栓后是否出现颅内出血的一项重要检查，能够清楚地显示出血部位、出血形态、出血量大小、血肿周围有无低密度水肿带和占位效应以及是否破入脑室等。

综上所述，急性缺血性脑卒中急诊静脉溶栓治疗患者发生颅内出血受多因素影响，采取针对性护理对策，可预防颅内出血发生。