维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功的危险因素分析及预防对策

王汝娟

自体动静脉内瘘具有感染率低、通畅率高、使用便捷等优点,已成为我国维持性血液透析患者建立永久性血管通路的首选方式[1-2]。研究显示,自体动静脉内瘘使用2年后通畅率为65.21%～76.98%,使用4年后通畅率为45.38%～66.34%，在透析日常护理中，护士需要监测内瘘及周围皮肤状况，并给予红光照射、抬高肢体等及时有效的针对性处理[3-4]。如何延长自体动静脉内瘘使用时间也成为维持性血液透析患者院内及延续护理的重要任务[5]。目前我院针对内瘘护理主要通过经验性判断以及临床观察等方法，缺少针对性预防策略。本研究探讨动静脉内瘘失功现状危险因素，据此制订针对性干预措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年10月至2019年10月于我院治疗的维持性血液透析患者134例，纳入标准：建立动静脉内瘘进行维持性血液透析治疗；透析龄超过4年，每周透析≥2次；年龄>18岁；无原发性血液及淋巴系统疾病。排除标准：存在恶性肿瘤、心肌梗死、心力衰竭、肝功能衰竭等严重内科疾病；有下肢深静脉血栓、颈动脉血栓等栓塞病史；脓毒症、百草枯中毒等其他需要血液透析治疗。其中男70例，女64例。年龄29～71岁，平均(43.08±8.92)岁。合并糖尿病34例，高血压34例，吸烟史23例，饮酒史24例。

1.2 方法 自体动静脉内瘘失功判定[6]：瘘管流出道震颤以及搏动减弱或消失；触诊血管有条索状感；彩超诊断证实AVF自体动静脉内瘘直径<2.7 mm，或血液透析时血流量不足200 ml/min。调查内容：疾病类型包括高血压肾病、肾小球肾炎、糖尿病肾病、IGA肾病、多囊肾；高磷血症：血清磷浓度>1.78 mmol/L；营养不良[7]：体质量低于理想正常值80%、白蛋白水平低于30 g/L、铁转蛋白低于2 g/L、前白蛋白低于0.2 g/L；高脂血症[8]：血浆总胆固醇水平超过5.17 mmol/L；年龄：<60岁、>60岁；纤维蛋白原：>4 g/L、≤4 g/L；病程：<5年、≥5年；性别；内瘘动脉血管：桡侧、尺侧；低血压：收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压<60 mmHg。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.00统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，影响维持性血液透析患者动静脉内瘘失功因素采用多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 维持性血液透析患者动静脉内瘘失功现状 134例维持性血液透析患者中25例患者发生动静脉内瘘失功，发生时间[2.65(0.43)]年。17例经过静脉内膜增生物剥离后修复成功，8例重新建立动静脉内瘘。

2.2 维持性血液透析患者动静脉内瘘失功多因素logistic分析 以动静脉内瘘是否失功为因变量，临床资料中差异具有统计学意义的项目为自变量进行多因素logistic回归分析，变量赋值见表1。多因素logistic回归分析表明，营养不良、高磷血症、糖尿病肾病、高脂血症、低血压是维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 变量赋值表

表2 维持性血液透析患者动静脉内瘘失功多因素logistic回归分析

3 讨 论

随着尿毒症患者基数的逐年增加，其已成为血液净化科最主要的疾病类型，控制感染、提高代谢水平成为血液净化科的重要护理内容。随着血液透析技术的进展，作为血液透析患者的生命线，血管通路的选择、使用寿命、并发症护理受到广泛关注[9]。临床观察中发现，中心静脉导管具有较高的感染率，同时透析流量也较为局限，通常仅作为临时过渡。自体动静脉内瘘寿命长、流量好、控制感染效果良好，护理简单，是血管通路的首选[10]。但由于患者合并疾病、原发性肾病种类的差异等，可导致内瘘失功，自体动静脉内瘘使用两年失功率随使用年限延长而上升[11]。本研究结果显示，动静脉内瘘使用4年内134例维持性血液透析患者中25例出现动静脉内瘘失功，发生率18.66%,说明内瘘失功率情况不容乐观，如何延长内瘘寿命也成为临床施护的重要内容。

多因素logistic回归分析显示，营养不良、高磷血症、糖尿病肾病、高脂血症、低血压是维持性血液透析患者自体动静脉内瘘失功的独立危险因素，这为针对性预防措施的建立提供了护理理论依据。营养不良可影响人体血管内皮细胞的修复功能与再生,内皮细胞无法及时再生可激活凝血系统而发生血栓,进一步造成内瘘失功[12-13]。因此针对营养不良者，可根据营养风险筛查量表(NRS-2002)筛查营养风险，并根据膳食习惯及个体差异设计合理的饮食方案，计算日常饮食摄入能量，NRS-2002>3分者，营养风险较高，可辅助肠内营养粉给予肠内营养支持。糖尿病肾病患者的高血糖状态会引起动脉粥样硬化,血管条件变差,体内多种活性物质分泌因代谢异常出现紊乱,加重内膜损伤导致内瘘失功[13]。针对糖尿病患者，提供低糖饮食手册，进行血糖控制知-信-行健康教育，“知”包括糖尿病病理知识、高血糖对内瘘使用的影响等；“信”包括增强血糖控制信念以及饮食、药物干预依从性；“行”包括具体措施的贯彻落实情况，掌握居家血糖监测，按要求书写“血糖日记”，记录空腹、餐后2 h血糖波动变化，协助医护人员实施控糖治疗或护理计划。

高磷血症患者不仅表现出皮肤瘙痒症状，血磷水平上升可造成内瘘血管钙化,进一步导致管腔狭窄,严重者甚至引发血管闭塞,磷代谢紊乱是内瘘失功的重要原因[14]。对于已发生高磷血症患者给予口服磷结合剂进行降磷治疗；血磷水平偏高者需要坚持低磷食品摄入，设置高磷食物红线，包括肥猪肉、海鲜、动物内脏、坚果类；低磷饮食绿线，包括豆油、冬瓜、麦淀粉、猪瘦肉、排骨、鸡蛋、虾类、苹果等；通过专家知识讲座、病友交流会等提高患者血磷管理遵医性与自我效能[15]。高脂血症患者在内瘘血管处会产生主要为低密度脂蛋白的脂质沉积现象,促进动脉粥样硬化,加速血栓形成,也是导致内瘘失功的重要原因[16]。针对高脂血症患者的内瘘失功预防主要在降脂治疗以及饮食控制方面，这与高磷血症、糖尿病的预防机制相似，以积极给予降脂药物以及减少核桃、花生、肥肉、油炸食品等高脂肪食物为主。维持性透析患者出现症状性低血压时会降低血管充盈度，血流减缓，血栓风险上升，易发生内瘘闭塞而失功[17]。因此对于血压偏低者应避免过高的超滤量，透析治疗过程体重增加小于干体重的5%；可试用低温调钠透析，使血管外周阻力增加，维持有效血容量，以降低症状性低血压出现。

综上所述，维持性血液透析患者易发生自体动静脉内瘘失功，受合并症、营养、疾病种类等影响，针对相关的危险因素，血液净化科可结合内分泌科、营养科、康复科开展多学科联合干预，进一步消除危险因素，延长动静脉内瘘使用寿命。