老年心肌梗死合并高血压患者二级预防用药依从性影响因素及护理对策

倪敏

我国老年急性心肌梗死患病率逐年上升，该疾病早期积极再灌注治疗后实施二级预防，可明显降低心肌梗死突发后血管不良事件发生风险[1]。研究[2-3]显示，二级预防措施主要包括药物治疗、运动锻炼、饮食控制以及危险因素调控等，而老年心肌梗死患者多伴随高血压等基础疾病，常联合服用他汀类药物、β受体阻滞剂、抗血小板药物或血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB等药物。据调查[4]，老年患者服药依从性受多种因素影响，而提高老年患者服药依从性对降低老年心肌梗死合并高血压致残和致死率，提高患者日常生活质量以及改善预后具有重要意义。本研究探讨老年心肌梗死合并高血压患者二级预防用药依从性影响因素及其护理对策，旨在为临床提供理论依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年5月至2019年5月在我院接受治疗好转并出院的老年心肌梗死合并高血压患者128例为研究对象，纳入标准：符合急性心肌梗死诊断标准[5]；符合2014年版本的《中国高血压基层管理指南》诊断标准[6]；年龄≥60岁；在我院接受治疗并好转出院；接受定期随访；患者与家属自愿参与本次研究。排除标准：有心脏介入或冠脉搭桥术治疗病史；患严重器质性疾病、肿瘤、血液性疾病；认知障碍或精神疾病；资料不齐全或因各种原因退出研究。依照他汀类药物用药依从性评估标准将老年患者分为依从性好组83例和依从性差组45例。依从性差组中男24例，女21例；年龄60～84岁，平均(73.46±9.18)岁；文化程度：初中及以下5例，中专及高中17例，大专15例，大学本科及以上8例；高血压病程1～13年，平均(11.80±2.39)年。依从性好组中男44例，女39例；年龄60～84岁，平均(74.18±9.52)岁；文化程度：初中及以下7例，中专及高中22例，大专25例，大学本科及以上29例；高血压病程1～9年，平均(7.32±1.90)年。

1.2 方法 使用问卷调查收集并记录患者性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、是否有医保、口服药物种类、高血压病程、二级预防用药的知晓程度、住院次数、距离上次住院时间、是否合并其他疾病、合理饮食、体育锻炼、情绪调节、戒烟戒酒、发生药物不良反应等信息。本次调查由专业培训护理人员在老年患者出院2个月～2年内随访，并指导填写。其中共发放问卷128份，收回有效问卷128份，有效率为100%。

1.3 观察指标 二级预防用药依从性判断标准：参考Morisky-Green等[7-8]用药依从性评价标准，结合我院临床经验，若老年患者出现自行增加或减少服药剂量或次数、自行停止或更换药物、重复用药或漏服3种情况中的任意状况，则判断为该老年患者依从性差；若上述情况在院后至受访前均未发生则判别为依从性好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料的比较采用χ2检验。分别采用单因素和logistic多因素分析影响老年患者二级预防用药依从性的因素。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 影响老年患者二级预防用药依从性的单因素分析 单因素分析结果显示，年龄、婚姻状况、口服药物种类、高血压病程、二级预防用药的知晓程度、住院次数、距离上次住院时间、是否合并其他疾病、合理饮食、定期复查、戒烟戒酒、发生药物不良反应12项单因素均会对老年心肌梗死合并高血压患者二级预防用药依从性产生一定影响，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响老年患者二级预防用药依从性的单因素分析

2.2 影响老年患者二级预防用药依从性的多因素logistic回归分析 在影响老年患者二级预防用药依从性的12项单因素中，进一步采取多因素logistic回归分析，结果显示，年龄、口服药物种类、二级预防用药的知晓程度、高血压病程以及距离上次住院时间是影响老年患者二级预防用药依从性的独立因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响老年患者二级预防用药依从性的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 年龄和口服药物种类对二级预防用药依从性的影响 随着老年患者年龄增大，老年心肌梗死合并高血压患者对二级预防用药依从性越低，该结果与刘敏等[9]研究大致相符。原因在于老年人年龄越大，其社会角色转化时间越长，自我管理水平越低，信息来源不畅、健康知识匮乏，对自身疾病二级预防用药认知降低；其次由于高龄患者记忆力减退，多数人对药物服用时间、剂量及方法容易产生混淆，导致误服、漏服、多服等情况；另外高龄患者基础疾病更多，自理能力较差，常对自身长期疾病治疗服药造成的家庭经济压力及需家人提醒用药产生较深愧疚感，内心对于二级预防用药产生排斥心理[10]。所以，对于高龄老年患者，不仅需加强心肌梗死合并高血压二级预防知识普及和院内院外设置患者视线范围可见的服药卡片提醒、闹钟设置或病友间电话监督提醒等办法，而且需考虑不同患者家庭经济承受能力选择最低经济负担下的合适治疗办法，叮嘱家庭成员多给予患者鼓励与陪伴。心肌梗死伴高血压老年患者院后需服用他汀类药物、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等诸多开具处方药物，而口服药物种类≥3种的老年患者用药依从性明显低于口服药物种类较少患者[11]。霍奇文[12]指出，口服药物种类≥3种的老年心肌梗死合并高血压患者出院后可长期正确、规律坚持二级预防用药的人数仅占被调查的11%，原因在于长期联合用药、一日多次用药相较于单一用药加大了遵医难度，服药繁琐、治疗方案复杂，同时加重老年患者心理与经济负担，担忧药物毒副作用，导致内心服药抗拒，不执行医嘱而减少或停用药物[13-14]。因此，针对心肌梗死联合用药和一日服多药患者，可开发二级预防单片复方制剂，以便其长期服用，降低负面抗拒情绪，提高患者用药依从性。

3.2 二级预防用药的知晓程度对用药依从性的影响 本研究结果显示，二级预防用药的知晓程度会影响老年心肌梗死合并高血压患者二级预防用药依从性(P<0.05)。因为老年患者二级预防用药的知晓率较低，且普遍存在随意停药现象。究其原因，为患者对心肌梗死合并高血压疾病认知不足，例如认为仅在出现心绞痛、肠胃不适症状时服药即可；有患者认为服药方式繁杂、所需药品过多担忧说明书不良反应而拒绝长期用药；同时部分医师不熟悉二级预防用药知识，如使用他汀类血脂调节药物降低胆固醇同时，还可减缓心肌梗死引发的心血管事件，改善血管功能、抑制炎性等，无法做到合理用药[15-16]。因此，医护人员除详细介绍二级预防用药方法外，还应对家属及患者宣传用药目的、不良反应及解决办法，及时纠正患者错误观念与疑虑；组建定期随访提供药物咨询小组，以达到督促患者长期坚持用药目的；对部分医师展开系统化培训与知识更新学习，提高业务水平，扩展诸如他汀类药物多样性认知，以提供不同经济与认知患者个性化治疗与用药方案。

3.3 高血压病程和距离上次住院时间对二级预防用药依从性的影响 高血压病程以及距离上次住院时间长，是降低老年心肌梗死合并高血压患者二级预防用药依从性的危险因素。究其原因，老年心肌梗死合并高血压患者高血压病程与心血管调节功能密切相关，高血压病程长不仅口服降压药物时间长，出现血压骤降、高血压危象、高血压脑病等危机情况概率高，并且老年患者由最初的服用钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂等时，坐起、站起等体位变化谨慎缓慢，密切观察自身血压、心率等，经长期服药后随着其自觉症状改善，其随意停药概率增加。此外，任虹莉[17]在老年二级预防用药依从性调查中报道，距离上次住院时间越长患者用药依从性越差，可能与心肌梗死常表现出急性疼痛或突发性缺氧与坏死，随着出院时间延长，患者自认为疾病痊愈或缓解，自动减量或停药，从而严重降低服药依从性。此外，随着住院时间延长，老年患者潜意识错误观念再次出现，如胆固醇、脂肪或刺激类饮食习惯逐渐取代院内养成的清淡易消化饮食，而饮食中富含反式脂肪或者胆固醇饮食会加重心脏循环不良，增加血管黏稠度与负担，影响其生活质量与二级预防用药依从性效果[18]。因此，医护人员加强对出院老年患者二级预防执行情况的定期随访，制定定期复诊制度，通过励志事例等生动形象的故事提高老年患者服药积极性与重视度，从而提高长期离院后患者的自我管理依从性。

综上所述，老年心肌梗死合并高血压患者二级预防用药依从性偏低，且受年龄、口服药物种类、二级预防用药认知、高血压病程、离院时间等诸多因素影响，医护人员应针对不同情况采取相应措施以提高患者用药依从性。