开颅术后颅内感染患者药学会诊的病例回顾分析

（空军军医大学西京医院药剂科，陕西 西安 710032）

神经外科手术及各种操作易引起颅内感染，在我国各神经外科中心术后颅内感染（post-craniotomy intracranial infection，PCII）发生率约为6% ～ 12%[1]，占神经外科术后死亡率20% ～ 40%[2]。PCII治疗由于患者基础疾病严重、存在血脑屏障、脑脊液培养阳性率低、泛耐药菌检出率增加，导致药物品种选择、用药剂量调整、联合用药选择、停药时机制定个体化差异大，复杂PCII常需多学科会诊制定用药方案。目前报道临床医师会诊采纳率约90%，而有效率仅80%左右[3]，因而，药学会诊专业水平亟待提高。现对某院临床药师参与的293例PCII会诊进行统计，分析医师与临床药师关注点的差异，为提升临床药师会诊水平、协助医师制定抗感染方案提供经验。

1 资料与方法

1.1 资料来源

基于病历系统，提取2014年1月 - 2019年12月某院临床药师参与的293例PCII会诊信息，对患者的性别、年龄、原患疾病以及会诊信息等进行汇总。会诊信息具体如下：会诊时机（包括会诊前患者体温、意识状态、合并感染情况，会诊前抗菌药物联合情况、使用疗程和种类）、脑脊液细菌培养结果、医师申请会诊目的、临床药师会诊意见及意见采纳情况。利用Microsoft excel 2010对数据进行处理。

1.2 临床疗效评价指标

治愈：治疗后临床症状、体征、实验室检查及病原学检查指标均恢复正常；好转：治疗后病情明显好转，但是上述4项指标中仅有1 ～ 2项恢复正常；无效：用药72 h后病情无好转或加重；有效：治愈和好转的总和。

2 结果

2.1 患者基本情况

293例PCII会诊中，男性163例，女性130例；年龄0 ～ 18岁48例（16.38%），19 ～ 59岁198例（67.58%），60岁以上47例（16.04%），年龄中位数46岁。

2.2 患者原患疾病情况

293例PCII中原发疾病颅内肿瘤151例（51.54%），颅脑外伤术后37例（12.63%），脑脊液鼻漏27例（9.21%），脑脓肿24例（8.19%），脑出血19例（6.48%），脑积水12例（4.10%），脑囊肿12例（4.10%），其他11例（3.75%）。

2.3 会诊时机情况

293例PCII根据会诊前体温、意识状态、合并其他部位感染、抗菌药物使用情况统计会诊时机，具体详见表1。结果显示会诊前发烧患者占55.63%，意识障碍患者占59.73%，合并其他部位感染患者占60.07%，可见临床药师会诊前患者病情严重；会诊前抗菌药物使用情况统计显示，42.66%联合用药至少2种、69.63%疗程超过8 d、66.55%至少使用2种抗感染药物，可见会诊前患者抗菌药物使用种类多、用药疗程长、多为联合用药，详见表2。

表1 临床药师会诊时机统计Tab 1 Statistics on the timing of the clinical pharmacist consultation

表2 会诊前抗菌药物使用情况统计Tab 2 Statistics on the use of antimicrobial drugs before consultation

2.4 脑脊液细菌培养情况

293例PCII会诊中，110例脑脊液检测出了30种病原菌，革兰阳性菌检出率40.91%，革兰阴性菌51.82%，真菌7.27%，其中检出率较高的病原菌包括鲍曼不动杆菌28例、表皮葡萄球菌11例、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌各9例、屎肠球菌8例、铜绿假单胞菌和粪肠球菌各4例。

2.5 医师申请会诊目的

293例PCII会诊中，医师申请会诊目的包括6种，具体详见表3。数据分析显示39.93%由于合并其他部位感染申请会诊，与文献报道的30%以上基本一致[1]；泛耐药菌用药选择、PCII不明原因发热、儿童等特殊人群用药、是否停药均是会诊主要目的，有文献报道会诊目的还包括规避药物相互作用、处理涉药纠纷、指导孕妇用药等药学专业问题[3]。

表3 医师申请会诊目的统计Tab 3 Statistics on the purpose of physicians' request for consultation

2.6 临床药师会诊意见

293例PCII患者会诊中，意见被完全采纳的255例（占总会诊87.03%），除了15例建议停药外，建议单用一种抗菌药物131例，其中使用万古霉素62例、美罗培南23例、头孢曲松14例、利奈唑胺11例、氟康唑7例、伏立康唑3例、头孢哌酮钠舒巴坦钠5例、头孢噻肟钠舒巴坦钠2例，头孢他啶他唑巴坦、替加环素、氨苄西林、甲硝唑均为1例。建议联合使用抗菌药物109例，万古霉素联合头孢曲松、美罗培南、头孢他啶他唑巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢噻肟钠舒巴坦钠分别为25、20、4、3、5例，头孢哌酮钠舒巴坦钠联合米诺环素、替加环素、利奈唑胺、美罗培南、多粘菌素、阿米卡星分别为7、4、7、3、1、4例，美罗培南联合利奈唑胺、氟康唑、阿米卡星、莫西沙星分别为11、2、4、3例，头孢曲松联合甲硝唑、利奈唑胺均为3例。

2.7 会诊意见采纳率及临床疗效

293例会诊255例意见被全部采纳，治愈率72.16%，好转率23.14%，总体有效率95.30%，具体会诊意见采纳率及临床疗效详见表4。仍有16例未被采纳，未采纳率5.46%。

表4 会诊意见采纳率及疗效Tab 4 The acceptance rate and effects of consultation suggestions

3 讨论

3.1 医师未采纳会诊意见原因分析

临床药师16条会诊意见未被采纳，原因包括以下六点：①与外科医师沟通不充分。2例脑脓肿患者药师考虑可能病原菌为链球菌，建议经验性给予头孢曲松联合甲硝唑[4]，而医师考虑患者病情重给予美罗培南；2例颅脑外伤患者经验性给予美罗培南联合万古霉素，20 d仍间断发热，药师建议暂时停药完善脑脊液检查，医师考虑停药风险大，换用可覆盖特殊病原菌且脑脊液透过率高达70%的莫西沙星[5]；2例链球菌感染患者给予标准剂量万古霉素血药谷浓度不达标，药师建议换用持续输注以提高血药浓度[6]，医师考虑调整给药方式血药浓度达标缓慢直接换用利奈唑胺。临床药师应与医生沟通协商制定优化的用药方案。②调整药物方案频繁。4例患者开颅术后使用头孢曲松仍间断发热，药师考虑PCII常见病原菌是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[1,7]，建议换用万古霉素，医师考虑换药证据不充足继续原方案。在没有明确证据支持换药可以获益时，医师认为频繁调整药物患者接受度差，多采取继续观察寻找明确证据后再调整方案。③停药时机标准有争议。1例患者可疑PCII经验性给予万古霉素联合美罗培南治疗14 d，药师考虑患者脑脊液生化指标正常、临床症状轻微3 d停药，医师考虑停药存在感染反复可能，继续用药7 d后停药[8]；1例患者颅内白色假丝酵母菌感染使用伏立康唑25 d后换用氟康唑20 d[9]，药师考虑脑脊液培养阴性4周可停药[10]，而医师建议继续口服氟康唑4周后停药。总之，对于标准不明确的问题，药师除熟练掌握指南知识外，尚需基于临床实践多积累经验，以便与医师达成统一，确保患者获益大于风险。④未关注患者相关检验信息。1例患者开颅术后经验性给予头孢噻肟钠舒巴坦钠仍发热，药师建议换用利奈唑胺，医师考虑患者存在血小板和白细胞减少问题换用万古霉素[11]；1例患者使用头孢曲松联合利奈唑胺7 d出现白细胞减少和肝损伤，药师建议换用风险相对较小的美罗培南，医师直接停药。总之，药师会诊时除了关注给予方案的有效性，尚需关注患者的相关检验信息，确保选择的药物安全适宜。⑤缺乏会诊后患者病情追踪随访。1例患者术后持续低热，药师建议经验性使用美罗培南，但会诊后病毒系列提示呼吸道合胞病毒感染，医师针对性治疗后患者治愈。医师对患者病情动态变化了解更清楚，会诊之后发生体温升高或者病情反复，医师会按照自己经验及时调整用药，药师在会诊之后要做好病情随访同时保持与医师沟通，根据病情变化及时调整用药。⑥微生物敏感药物选择较多。1例PCII患者使用美罗培南体温仍超过39 ℃，脑脊液培养提示单核李斯特菌，药师建议使用氨苄西林，而医师使用莫西沙星[5]。文献中有提到会诊后回访和与医师沟通的重要性[3]，与本文部分未采纳意见原因分析一致，除本文六大会诊意见未采纳原因外，其他可能原因尚需在临床实践中不断发现总结。

3.2 临床药师药学会诊难点和方向分析

《医疗机构药事管理规定》指出参加会诊、提出药物临床治疗意见是药师的工作职责之一，法规出台为临床药师会诊工作提供了制度支持，药师获得了展示自己专业知识的机会，目前药学会诊文献报道意见采纳率高达90%以上[3]，药学会诊工作逐渐得到临床医师认可。但是本文中会诊时机分析显示，临床药师会诊常遇到病情严重、合并其他部位感染、意识障碍、会诊前抗菌药物方案复杂的情况，这对药师专业能力提出严峻挑战，也是药师建立医师信任度的基石；16例意见未被采纳病例分析显示医师制定给药方案考虑因素除了专业技术方面，对患者及家属心理期望和经济基础全面权衡和临床药师的沟通能力尚需提高；医师申请会诊目的统计提示目前药师会诊种类单一，文献报道的药学会诊原因还包括药品不良反应识别与救治、孕妇用药方案制定、药物相互作用筛查等[3]。国外药师会诊内容还涉及高血压、糖尿病等慢性疾病患者系统管理，对其进行用药依从性教育、随访强化患者对疾病的认识，提高患者用药依从性且减轻了医疗系统的经济负担[12-13]。临床药师需在攻克专业知识壁垒的同时探索更丰富会诊方向，协助医师竭力做好患者安全用药的护航员。