重症医学重大救治

重症团队会师湖北，在新冠肺炎阻击战中，发挥提高治愈率、降低死亡率的作用。

随着新冠肺炎患者基数快速增长，重型患者与危重型患者积累量明显上升。湖北武汉散落在各收治点的重症病区，已远远无法满足患者需求。因此，2020年2月初，除了火神山医院、雷神山医院在建设之外，武汉当地，大量的综合医院经过改建，整体成为新冠肺炎重症收治点。也有些医院，将部分病区改建成新冠肺炎重症病区。由于该疾病传染性较强，一些综合医院改造的重症病区，设计结构，依然有待完善。随着重症收治点的增加，重型与危重型患者改为集中收治，当地也急需全国重症医学专家前来支援。

武汉大学人民医院（湖北省人民医院）东院区（以下简称“武大人民医院”）的重症监护室，在之前并不是针对传染病患者而设计的。该区域过去主要收治其他疾病患者，比如，外科手术后、脑卒中等疾病患者。因此，第一批援鄂重症肺炎诊治国家队（以下简称“第一批重症国家队”）到达后，第一时间联合该医院，共同对重症监护室部分流程进行了优化。

“通道关乎到医疗人员安全保障。因此，第一批重症国家队进驻武大人民医院之后，做了一件大事，重新优化了ICU院感安全通道”。第一批浙江省援鄂重症肺炎国家队领队、浙江大学附属第一医院（以下简称“浙大一院”）副院长陈作兵告诉《中国医院院长》杂志记者。

截至2月中旬，全国调集22个国家紧急医学救援队，带着精锐装备奔赴武汉，能够帮助武汉提高救治水平。同时，还有三个P3移动实验室，及检测人员，来帮助武汉和湖北提高检测能力、检测效果，提升诊断的速度。

为进一步了解重症救治情况，《中国医院院长》杂志记者跟踪采访了陈作兵和国家卫生健康委新冠肺炎医疗救治国家级重症专家组成员、中华医学会重症医学分会主任委员、中山大学附属第一医院（以下简称“中山一院”）重症医学科主任管向东。

陈作兵第一批浙江省援鄂重症肺炎国家队领队、浙江大学医学院附属第一医院副院长

管向东国家卫生健康委新冠肺炎医疗救治国家级重症专家组成员、中华医学会重症医学分会主任委员、中山大学附属第一医院重症医学科主任

重症团队会师

2020年2月1日14:00，接到国家卫生健康委（以下简称“国家卫健委”）的委派命令后，陈作兵带领第一批重症国家队，于当晚20:00出发。该队成员包括中国工程院院士、国家新冠肺炎治疗高级专家组主要成员李兰娟等，总共12人。成员分别来自浙大一院、树兰医疗集团。10个小时后，该队到达武汉，进驻武大人民医院。该院为武汉收治重症患者的5个收治点之一。当时，该院有重症新冠肺炎患者400人左右，死亡率较高。同时，也存在医务人员感染情况。陈作兵向记者表示：“这次我们受国家卫健委委派，目标就是要把重症患者的病死率降下来。”他透露，这支医疗队12位专家已经接管了16个床位。

2月2日，接到国家卫健委通知后，管向东赶到武汉。此时，国家卫健委新冠肺炎医疗救治国家级重症专家组成员、中国医师协会重症医学医师分会主任委员、北京协和医院内科ICU科主任杜斌，东南大学附属中大医院党委副书记邱海波，北京朝阳医院副院长童朝晖等重症专家，已在春节前一周先期到达武汉。先期到达武汉的重症救治专家组还有一批青年重症专家，共同协助国家卫健委开展重症救治各项工作。

1月29日，管向东、杜斌与中国病理生理学会危重病医学专业委员会主任委员、北京大学第三医院重症医学科主任马朋林，共同发起“致全国重症医学专业同道倡议书”，号召全国同行，齐心协力，拯救生命，打赢新冠肺炎阻击战。管向东告诉《中国医院院长》杂志记者，春节前，他们便意识到，随着发病量快速增长，一定会有一部分新冠肺炎患者进入重症状态，有相当部分患者将直面生命威胁，需要生命支持。于是发起倡议，希望更多的重症专业医务人员参与到救治中。

1 危重型新冠肺炎主要依靠重症医学的脏器支持。

2 陈作兵和李兰娟每天带队查房。

虽然截至2月中旬，全国已有10%的重症医护人员到达湖北，但医护人员积极响应疫情防控的热情，丝毫未减。管向东介绍，从年三十晚第一批出发，至2月7日，中山一院共派出了三批169名志愿者，参与武汉市汉口医院、武汉协和医院西院区救治工作。其中，重症医学医师7名、重症医学护士16名。目前，中山一院及整个广东省，还有很多报名援鄂的重症医护人员，正在待命，随时可以出发。相信全国还有很多医护人员及重症医护，会积极参与到援鄂队伍中。

目前，仅在武大人民医院参与救治的重症医护人员就达2000多人。陈作兵介绍，其中包括来自第一批重症国家队，以及中国医科大学附属第一医院、四川大学华西医院、山东大学齐鲁医院、新疆维吾尔自治区人民医院等地的外援医疗人员1291名。

另外，2月1日，北京大学第一医院院长刘新民带领的北京大学第二批援鄂抗疫医疗队出发。该医疗队集结了北京大学第一医院、人民医院、第三医院团队力量和物资驰援武汉。

同时，中南大学湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院接到通知，迅速组建医疗队，援助武汉。

2月2日，吉林省选派118名医务人员，组成危急重症患者救治医疗队，从长春出发，驰援湖北省抗击新冠肺炎疫情。当天，西安交通大学也派出第二批医疗队，队员主要来自西安交通大学第二附属 医院。

1.1万针对武汉重症患者多的特点，主管部门投入的重症专业医护力量最强。1.1 万重症专业医务人员，负责重症救治工作。

郭燕红进一步指出，这1.1 万重症医务人员，已接近全国重症医务人员资源的10%。

当国家卫健委指挥系统在武汉建立之后，在全国各地及湖北省内，调派了一批重症医学专家及主治医师以上的重症医务人员到达武汉。渐渐设立了几个大的收治点，进行了ICU改扩建，收治了一部分重症患者。收治点对患者进行了比较符合规范的有效抢救，但是依然不能满足武汉当地需求。随着救治过程推进，又采取了一些措施，逐渐增强了重症救治力度。再次增开了很多重症救治点，用于收治重症患者。国家卫健委组织国家级重症救治专家在各收治点，筛选出一些重症患者，转到重症救治点，加强了重症患者治疗。

3 第一批援鄂重症肺炎诊治国家队进驻武汉大学人民医院东院区，成员分别来自浙大一院、树兰医疗集团。

4 病区设计保证空间足够，才可以保障医疗人员安全。

5 重大公共卫生事件来临时，重症医学专业能发挥巨大的作用，切实降低死亡率。

“千方百计救治患者，是当前新冠肺炎疫情防控工作的重中之重。特别是湖北武汉患者多、重症多、救治任务非常重，因此，主管部门举全国之力，支援武汉、支援湖北，努力提高收治率、治愈率，降低病死率、感染率。”2020年2月17日，在国务院联防联控机制新闻发布会上，国家卫健委医政医管局监察专员郭燕红表示。

针对武汉重症患者多的特点，主管部门投入的重症专业医护力量最强。1.1万重症专业医务人员，负责重症救治工作。郭燕红进一步指出，这1.1万重症医务人员，已接近全国重症医务人员资源的10%。主管部门调出的都是精锐部队，是最高层的医护力量。

病区环境改造

2月11日8：00，陈作兵和李兰娟准时来到武大人民医院临时设立的“重症新冠肺炎国家队指挥中心”，和其他省份的团队骨干交流病情和诊治方案。

一小时后，他们跨进重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）通道的第一道大门，洗手后，戴上帽子、口罩，穿上洗手衣、防护服，戴上护目镜、靴套和里外2层无菌手套，穿过缓冲区、半污染区，直接进入重症监护室病房，进行查房。查房时长在30分钟以上。

由于以前武大人民医院东院区重症监护室属性不同，之前的通道区域划分，并不是现在这样。陈作兵表示，通道关乎医疗人员安全保障，因此，医疗队进驻之后，重新优化了重症监护室院感安全通道。他透露：“我们花了两天时间进行改造，提出很多建议，对一些医护人员进出的流程重新设计，要给医护人员提供一条安全的进入和撤出路线。”

第一批重症国家队，重新设计了该院的感染控制流程。包含重视监护室的医生通道、患者通道、污物通道。陈作兵指出洁净区、半污染区、污染区、患者区在重新设计过程中，一定要保证空间足够，才可以保障医疗人员安全。比如，专门优化了更衣流程，医护人员脱下来的污染防护服，通过专门的窗口进行传递，最大程度地防止交叉感染。

陈作兵表示：“通过我们和当地医疗团队的努力，情况有所改善，首先，重症患者的死亡率下降了。另外，医务人员的保护措施更加完善了，直接降低了感染的风险。”他补充，武大人民医院重症监护病房，虽然是最危险的地方，但第一批重症国家队到达后，迄今为止，还没有出现一起医务人员感染事件。这也是第一批重症国家队最欣慰的事。

广东省对口支援的武汉市汉口医院，原本是铁道医院改建的养老院，成为第一批定点收治医院。包括汉口医院在内的一些收治点，在春节前两周，属于新冠肺炎遭遇战时期，仓促应战，医院设施不够完善，条件比较艰苦。医护人员及患者、患者家属的隔离条件并不理想，防护措施也相对薄弱。中山一院第一批医疗队，1月24日大年三十夜里出发，前往武汉市汉口医院支援。当时，该院的重症监护室供氧设备、呼吸机设备等并不完善，后续医疗物资供应情况有了进步，洁净区与污染区的划分也相对改善。医护人员精神状态逐渐适应了工作环境。管向东表示，中山一院医疗团队也做到了“零感染”。

四抗二平衡救治方案

技术设备支持

陈作兵告诉记者，浙江省新冠肺炎发病量虽然很高，但死亡率很低。第一批重症国家队为武汉带来了浙大一院的诊治经验。其中包括浙大一院“四抗二平衡”、远程会诊MDT、人工肝等血液净化技术和机器。

浙大一院在危重症病例救治中，探索了一套“四抗二平衡”的救治方案。“四抗”是指一抗病毒治疗、二抗休克治疗、三抗低氧血症以及多器官功能衰竭、四抗继发感染。“二平衡”就是维持水电解质酸碱的平衡和微生态的平衡。

在延用浙大一院治疗经验的同时，第一批重症国家队在武汉根据当地重症患者多的情况，正在创新诊疗流程。以前一名医生只管一名患者，但患者并发症很多，需要相关专家协助治疗。新冠肺炎重症监护室由于传染性强等原因，并不适合所有专家同时进入病房为患者诊治并发症。陈作兵补充，为此，团队专门建立了远程会议室。病房内的医师及时把患者情况，传达给外部国家医疗队指挥中心不同专业的专家。专家群策群力，多学科制定专业的治疗方案。

陈作兵介绍：“远程会诊效果很好，能把所有的专家力量结合在一起。不方便进入重症监护室的专家，可以更好地发挥作用，直接参与治疗方案的优化。”

陈作兵表示，重症患者肺部感染后，发病比较急。大约1周，氧饱和度下降较快，甚至到了急性呼吸窘迫综合征阶段，留给医务工作者的时间非常紧张。前期，重症患者如果肺部出现问题，换气和呼吸功能都下降了，到后期可能产生其他并发症。比如，心脏功能、肠道功能，甚至心理问题。如果没有采取合适的治疗方法，患者就会面临危险。

陈作兵团队发现，治疗中要解决两个关键问题。首先，医师要做好早期的抗病毒治疗，在用药过程中千万不能犹豫。根据在浙江的使用经验，发现阿比多尔这款药物比较有效。另外，还要做好患者气道管理。根据患者的情况，选择合适体位及合适给氧方式。必要时，一定要及时给予患者呼吸支持。其中包括高流量给氧、无创和有创呼吸机支持等。

前期，武汉的呼吸支持设备比较紧缺，现在，很多医疗队来武汉支援，都会带着自己的呼吸机，治疗的条件也就相应提高了。

“我们来了之后，重症患者的死亡率已经呈现下降趋势。”陈作兵举例，2月10日晚上，一位危重患者情况危急。该患者氧分压突然下降，血压也持续下降。团队的一位医师马上为患者进行了有创通气、气管插管。

当地ICU医师表示，如果没有浙江专家，按照以往的救治水平，该患者估计危险了，但通过气管插管救治，这位患者情况明显好转，生命体征也转向平稳。

李兰娟不但每天带队查房，还多次为各个医疗队培训，提高医护人员对新冠肺炎医疗救治工作的认知。目前，全院2000多名医疗人员，执行统一治疗标准。医疗队主导建立气管插管，根据需要与有创呼吸、高流量等相结合，抢救患者达20余人。期间，她还参与了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》（以下简称《第六版方案》）的修订，修订了抗病毒、人工肝、微生态等治疗方案。

6 中山一院第一批医疗 队，1月24日大年三十夜里出发，前往武汉市汉口医院支援。

7 很多整建制收治点，都采取了积极的有创通气措施。

在重症救治方面，还集中了一些院士团队。比如，钟南山院士团队、李兰娟院士团队、王辰院士团队。郭燕红补充，他们一直工作在一线，在复杂危重症救治中提出建议。同时，探索出一些新的治疗方法和技术，将这些行之有效的治疗方法和技术纳入到诊疗方案中。

规范救治措施

全国各地派来的医疗团队，因为医师专业不同，对疾病的认知也有不同。2月2日，管向东到武汉之后，与重症专家组成员在各收治点巡查发现，采取有创通气的患者并不多。他表示，为有效救治那些进入危重型的患者，降低死亡率，在六版方案之外，国家卫健委也曾组织重症专家讨论撰写，印发过《重症新型冠状病毒感染肺炎诊疗与管理共识》（以下简称《共识》）。《第六版方案》中，也引用了部分《共识》内容。

新冠肺炎患者，特别是老年或合并较多基础疾病患者，在长时间严重缺氧的状态下，身体储备能力、代偿能力都很弱。器官始终在缺氧的打击下，不能有效代偿。患者就算在重型状态晚期做了气管插管，存活比例也会显著降低。管向东介绍，因此，《共识》主张早期有创通气。明确要求，患者在高流量吸氧，两小时氧合效果不明显或恶化的情况下，可采取无创通气或者尽早进行有创通气的原则。目前，很多整建制收治点，都采取了积极有创通气的应对措施。

新冠肺炎遭遇战时期条件有限，但也有单位就很早开始有创通气。比如，武汉大学中南医院、协和江北医院（武汉市蔡甸区人民医院）很早就开展了有创通气。管向东表示，果断的有创通气，使这两家医院的危重型患者死亡率比较低。早期，由于人员有限，隔离、防护措施都不完善，有的科室主任都能急哭。后来国家调派了控感专家、介入专家等进驻蔡甸区人民医院。辽宁医疗队对口援助蔡甸区人民医院，加强了该收治点的力量。辽宁医疗队也很坚定地执行了有创通气措施。国家卫健委领导也认为这样的单位值得表扬。

部分收治点防护措施不到位，也是有创通气执行效果不佳的主要原因之一。借助社会力量，先后募捐了近50套正压头套设备，分发给一些医院进行插管的医师，这样就可以有效避免插管操作时，被感染的风险。他进一步介绍，正压头套是封闭式，透明材质，从头上套下去，一直能遮住肩膀。腰间系上充气泵，管道从后颈部进入到头套中，将空气往外吹，达到供氧与隔离效果。充气泵的过滤系统，比N95口罩过滤效果还要高几十倍。戴上正压头套为患者插管，医师感染率几乎为零。

他透露，正压头套设备，有一次性的，也有充气泵滤芯可以更换，头套也可以消毒使用多次的。管向东会将每个受捐医师或主任的联络方式，提供给捐助方，以保证每套正压头套，都能到达最需要的人手中。

目前，各收治点插管医师都是三级防护，收治点基本都能为插管医师提供正压头套。这仍然属于紧平衡物资，部分收治点可能也存在欠缺情况。整体来说，当前医用物资既有国家提供，又有各地医疗救治队自己带了一些，大部分物资供应都能达到紧平衡状态。

2月8日，受湖北省卫生健康委委派，管向东曾经去天门市重症收治点，进行检查指导。2月16日至18日，又赴仙桃市指导工作。他表示，这两个地区，应该也是由于前期（遭遇战时期）收治的患者病程较长，造成了高死亡率。后来的治疗措施，都是按照国家卫健委推行的方案开展的，诊疗操作比较规范，包括有创通气。他们医院的新冠肺炎死亡率明显降低。

救治作用升级

按照集中患者、集中专家、集中资源、集中救治的“四集中”原则，救治重症患者。

新冠肺炎疫情防控到了最关键的阶段，湖北省武汉市仍然是主战场。医疗救治工作按照坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策的总要求，坚持把提高收治率、治愈率，降低感染率、病亡率作为重中之重，全力打赢武汉保卫战、湖北保卫战。2020年2月15日，国务院新闻办公室在湖北武汉举行的新闻发布会上，国家卫健委党组成员、副主任，湖北省委常委王贺胜这样指出。

在提高治愈率方面、降低病亡率方面。主管部门统筹了国家队、各地医疗队和湖北医疗资源，统一救治标准、工作流程和技术规范，提高救治水平。重症救治方面，采取以院包科、以省包科、整建制接管模式。按照集中患者、集中专家、集中资源、集中救治的“四集中”原则，救治重症患者。并且，发挥专家荟萃优势，实行疑难病例多学科会诊制度。同时，开展死亡病例讨论制度等，完善和推广救治方案。

除武汉之外，全国还有19个省份，对湖北16个地市进行医疗援助。针对16个地市，主管部门采用“以省包市”模式，通过以省包市、责任包干、明确任务、落实落细，聚焦“两提升、两下降”。针对16个地市中，疫情比较严重的黄冈、孝感、荆州等地，采用两省包一市的方式。

国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉在会上介绍，主管部门在全国成立了院士领衔的国家医疗救治专家组，指导全国的工作。此外，在武汉重症定点医院前阶段救治经验的基础之上，专门形成了重症和危重症患者诊疗方案。其中包括抗病毒治疗方法、氧疗方法。还有中西医结合治疗方法，以及恢复者患者的血浆治疗等方法。最近，重点在抓有创呼吸机的使用。目前，武汉市金银潭医院和武汉市肺科医院，患者出院率明显提升。

危重型新冠肺炎主要依靠重症医学的脏器支持。陈作兵表示，因为目前还没有特效药，只能靠自身免疫力恢复。现代医学可以帮助患者度过高风险的“炎症因子风暴期”，提供脏器支持。重症医学在这方面发挥了很大效果。

新冠肺炎（COVID-19）和2003年的非典型肺炎（SARS）相比，死亡率要低很多，但传染性更强。防控措施，关键还需要隔离，预防感染。新冠肺炎治疗方式，吸取了非典型肺炎救治的经验及教训。由于SARS治愈的患者，留下很多并发症，这次的治疗，激素使用剂量不会太大。重症救治方面，无论技术、人力、财力，包括国家重视度，都超过SARS。陈作兵总结，目前，新冠肺炎疫情防控阻击战，最困难的时候已经过去了。

管向东等重症专家发起倡议，希望更多重症专业医务人员参与到救治中。

SARS时期，中国还没有重症医学学科系统。当时ICU在中国刚刚发展10年左右，还处于发展初期状态。重症医学属于医院各专科下的ICU。比如，急诊ICU、外科ICU等，这样很难得到学科式的推动。管向东指出，2003年，尽管重症医学还不成系统，但在SARS救治中，仍然起到了作用。2008年，汶川地震、天津爆炸等突发灾难事件，重症专业也发挥了巨大的作用。

2008年7月4日，国务院国家标准化委员会正式在学科分类的国家标准（国标委工二函[2008]64号）中，将重症医学确立为临床医学二级学科，学科代码320.58。

管向东介绍，现在的重症医学已经是成规模地对新冠肺炎患者，进行有效重症救治。并且，总体临床行为，是符合国际重症认知规范的救治。

169名截 至2月7日，中 山一院共派出了三批169名志愿者，参与武汉市汉口医院、武汉协和医院西院区救治 工作。

学科建设待提升

2008年学科建立之后，重症专业在临床积累、学术推广积累、人力资源积累上，都得到了非常好的发展。目前，中国总体的重症医学医生大约6万～8万人。护士数量估计在12万～16万人。

尽管近年来，重症医学得到快速发展，在此次新冠肺炎救治中，展示出了无可比拟的作用，但该学科建设方面，依然存在问题。管向东指出，人力资源培养方面，是发展学科非常重要的部分。不管医院或科室有多少先进仪器设备，最重要还是需要重症人才来提升水平。当前，住院医师规范化培训分类中，并没有重症专业。作为二级学科的重症医学专业的医师住培，都是在其他二级学科下进行的。比如，在急诊、麻醉、内科，外科进行住培。年轻医师黄金三年的住培时间，并不能得到专业重症学科规培，对以后的职业发展，将会有严重影响，对这个专业的健康发展，也极为不利。

2019年起，全国各地第二阶段专科培训试点已经有重症专业。而且，高年资的重症学医师，也有机会参加重症医学执业资格中级、高级职称考试。重症医学人才培养较以前相比，已经有了进步。重大公共卫生事件来临时，重症医学专业能发挥巨大的作用，切实降低死亡率。目前，重症医学学科发展，人力后备资源仍然不足。管向东希望重症医学在住院医师规范化培训阶段能有一定突破。在医疗和重大灾难或突发公共卫生事件中，更好地体现国家的重症力量。