巨核细胞胞核形态在3种骨髓增殖性肿瘤鉴别诊断中的价值

肖辉建，王秋菊，吴 双，凌月明

0 引 言

骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasm MPN)是以骨髓一系或多系髓系细胞持续增殖为特征的一组克隆性造血干细胞紊乱性疾病，可转为骨髓衰竭或急性白血病。包括原发性血小板增多症(essential thrombocythaemia，ET)、真性红细胞增多症(polycythemia vera，PV)及早期原发性骨髓纤维化(primary myelofibrosis，PMF)等[1-2]，3种疾病都具有粒细胞系统、红细胞系统、巨核细胞系统增殖表现，外周血中白细胞、血红蛋白及血小板都有不同程度增高，不易诊断，本研究通过巨核细胞胞核形态特征及百分比的比较，探讨其在这3种增殖性肿瘤辅助鉴别的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2009年1月至2018年9月期间解放军联勤保障部队第九一○医院住院的MPN确诊患者113例的临床资料(诊断标准为2008年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类标准[3])，均为首次入院，男64例，女49例。其中ET患者47例(男21例、女26例)，年龄34～81岁；PV患者39例(男26例，女13例),年龄43～65岁；早期PMF患者27例(男17例、女10例)，年龄50～79岁。骨髓取材质量均为合格，取材欠佳均未列入研究对象。

1.2 方法对每例骨髓涂片进行瑞姬染色(Wright-Giemsa)染色。在光学显微镜下，使用低倍镜在标准范围(1.5 cm×3.0 cm)内找到巨核细胞；在油镜下分类计数各型巨核细胞。观察各型巨核细胞胞核在3种骨髓增殖性疾病中的所占比例，得到各型形态在其相关疾病中临界百分比(疾病组的优势巨核细胞胞核所占百分比范围的最低值,即平均数-标准差)，大于临界百分比为阳性，计算出各疾病组的敏感度、特异性、阳性预测值及诊断效率。使用诊断效率来判断优势核型和各疾病组的相关性。

诊断效率(准确度)=(真阳性+真阴性)/(真阳

性+假阳性+假阴性+真阴性)

2 结 果

2.1 巨核细胞胞核形态本研究中的巨核细胞胞核形态分成3型：第一型：高分叶型巨核细胞，胞体大，核分叶过多，核分叶在5叶以上；第二型：低分叶型巨核细胞，胞体中等大小，核分叶2叶或不分叶；第三型：核固缩型巨核细胞，胞体中等偏小，胞核缩小，凝聚深染，常单个核位于一侧。见图1。

2.2 疾病组各型巨核细胞胞核所占的百分比比较高分叶型巨核细胞检出率在ET组中最高，ET组分别与PV组、早期PMF组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；低分叶型巨核细胞检出率在PV组中最高，PV组分别与ET组、早期PMF组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；核固缩型巨核细胞检出率在早期PMF组中最高，早期PMF组与ET组、PV组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 入组骨髓增殖性肿瘤患者各型巨核细胞胞核所占的百分比比较

2.3 巨核细胞胞核优势核型的临界百分比按照方法中的临界百分比计数公式得到，高分叶型巨核细胞在ET组的临界百分比为21.8%(31.12%-9.34%)；低分叶型巨核细胞在PV组的临界百分比为24.9%(30.84%-5.97%)；核固缩型巨核细胞在PMF早期组的临界百分比为16.2%(18.62%-2.38%)。

2.4 3种骨髓增殖性肿瘤的效能指标高分叶型巨核细胞在ET组的阳性预测值为95.2%；低分叶型巨核细胞在PV组的阳性预测值为85.4%；核固缩型巨核细胞在PMF早期组的阳性预测值为96.3%。ET组大于临界百分比21.8%为阳性；PV组大于临界百分比24.9%为阳性；PMF早期组大于临界百分比16.2%为阳性。高分叶型巨核细胞占ET的百分比>21.8%时，诊断效率为90.1%；低分叶型巨核细胞占PV的百分比>24.9%时，诊断效率为87.9%；核固缩型巨核细胞占PMF早期的百分比>16.2%时，诊断效率为97.2%。见表2。

表2 以巨核细胞胞核优势核型的临界百分比辅助诊断3种骨髓增殖性肿瘤的效能指标(%)

3 讨 论

ET是一种慢性的骨髓增殖性肿瘤，其临床特征为出血倾向和血栓形成，外周血血小板持续明显增多≥450×109/L，骨髓巨核细胞过度增生[4]。巨核细胞对血小板生成素(TPO)的敏感性增加[5]。血浆TPO可增高，也可在血小板增多时TPO正常。血浆TPO水平升高是血小板/巨核细胞表达克隆性缺陷或者TPO受体下调，造成TPO结合和清除受损。结合存在缺陷，巨核细胞也可对TPO反应明显敏感，引起巨核细胞增殖和血小板产生过多。骨髓增生活跃程度正常，巨核细胞随机或松散分布。大的成熟的胞核分叶过多(高分叶型)和深染的巨核细胞增殖，胞质成熟正常。

PV是一种以红细胞的产生增加脱氧红细胞生成的正常调节机制的慢性骨髓增殖性肿瘤[6]。表现为粒、红和巨核三系增生，临床上以血栓形成及出血为主要表现。分为两阶段：第一阶段为红细胞增多期，第二阶段为红细胞增多后期，表现为髓外造血、肝脾肿大、及骨髓纤维化[7]。诊断的主要标准：①男性血红蛋白(HGB)>165 g/L、女性>160 g/L，或男性HCT>49%、女性>48%；②骨髓活检显示三系具有高增殖多形性的巨核细胞；③JAK2突变。次要标准：血清EPO水平低于正常参考水平。PV诊断需要符合3个主要标准或第1、第2主要标准和次要标准[8-9]。经年龄调整后骨髓增生活跃程度为轻至中度活跃，巨核细胞大小不一，低分叶，成熟正常。在HGB>165 g/L，HCT>49%，JAK2基因V617F突变定量检测结果呈阳性的情况下，根据WHO 2016 PV诊断标准，只要符合所有3条主要标准，即可诊断为PV；血小板(PLT)≥450×109/L时，达到了ET的数量要求，但根据WHO 2016 ET的诊断主要标准第3条同时要求不符合BCR-ABL1阳性PV、PMF等或其他髓系肿瘤的WHO标准，诊断PV时，部分患者可以同时具有ET的某些特征；但诊断ET时，必须不符合PV的WHO诊断标准；两者的鉴别诊断存在一定难度。时有报道当三系血细胞增多时误诊漏诊PV的情况[10]。

原发性骨髓纤维化是一种克隆性骨髓增殖性疾病，曾用名慢性特发性骨髓纤维化被认为是骨髓增殖性肿瘤，已更名为原发性骨髓纤维化(PMF)[11～12]，早期PMF中巨核细胞大小差异很大，核与胞质比失常及深染固缩(核固缩型)、球状或不规则折叠的核[13]。以粒系及巨核系增生为主，从骨髓过度增生，没有或仅有少量网状纤维结缔组织沉积和髓外造血，纤维化前期患者骨髓呈极度增生，巨核细胞大小不一，成簇分布，胞核低分叶，染色质凝集(呈气球状或云朵状)，核固缩，核胞质比增大(成熟障碍)，裸核巨核细胞数增多[4]。2008年WHO依据纤维组织增生程度，将PMF分为MF-0、MF-1、MF-2和MF-3。其中PMF早期(MF-0、MF-1)与原发性血小板增多症(ET)在临床表现与实验室检查上存在诸多相似之处，极易混淆[14-18]。

在WHO 2008年版MPN诊断分类中，JAK2突变被添加到PV、ET和PMF诊断标准中。尽管JAK2V617F突变可以诊断超过72.1%的PV，但约68.1%的ET和50%的早期PMF患者也携带JAK2V617F突变[19]，以及PV携带JAK2存在阴性突变；CALR及MPL基因突变对MPN这一大类的诊断有帮助，但其在本文研究的3种类型都存在一定阳性率[20]，所以JAK2、CALR及MPL基因突变不适用于三者之间的鉴别。

除正常巨核细胞核型外，2006年有学者指出，客观观察巨核细胞大小和形状可协助MPN类型的诊断[21]，但没有提出不同型巨核细胞所占的百分比在3种MPN鉴别上有意义。有研究[22-23]从骨髓切片分析，但临床上很大一部分没有活检，活检并不是MPN的诊断要点，而骨髓涂片创伤较活检轻，也是3种MPN的诊断要点；寿爽等[24]对巨核细胞的多形性分型多，较繁琐，不易理解及推广，较难应用于实际阅片。

综上发现3种不同的增殖性疾病，都表现为三系增生，各型胞核在众多疾病中都可出现，其他方法不能高效地提供鉴别依据，鉴别存在一定的难度。本研究基于骨髓涂片的巨核细胞胞核形态的多形性，分析得到，3种优势类型的胞核占其相关骨髓增殖性肿瘤的百分比高于占其他两种疾病的百分比；并且当高分叶型巨核细胞所占的百分比>21.8%，核固缩型巨核细胞所占的百分比>16.2%时，ET、早期PMF疾病组的特异度高，当低分叶型巨核细胞所占的百分比>24.9%时，PV疾病组的特异度也较高；各疾病的诊断效率分别为90.1%、87.9%、97.2%，表明使用优势巨核细胞胞核形态的临界百分比辅助鉴别3种骨髓增殖性肿瘤是有较好的评价；也证明高分叶型胞核与ET、低分叶型胞核与PV、核固缩型与早期PMF，存在相关性，为更好利用胞核形态的多形性鉴别3种增殖性肿瘤提供辅助依据。

在日常实验室阅片中三系增生明显时，可计算3种类型的胞核的百分比，并在骨髓报告单中体现出，按照上述研究得到的临界百分比进行判断，帮助阅片者鉴别和验证3种骨髓增殖性肿瘤，辅助临床进一步诊断和治疗，是一种较强实用性的方法，易于推广。