授权教育对2型糖尿病患者血糖控制、体质指数和自我管理能力影响的Meta分析▲

刘 丽 谢仙萍 赵凌霞 尉小芳

(山西医科大学护理学院，太原市 030001，电子邮箱：18406559175@163.com)

国际糖尿病联盟统计数据显示，2017年全球20～79岁糖尿病患病人数约为4.25亿，其中，中国患病人数为1.14亿，居全球首位，糖尿病相关医疗费用支出为1 100亿美元，仅次于美国；预计到2045年20～79岁的糖尿病患病人数将达到6.29亿[1]。糖尿病已经成为全球持续的健康问题，并给现有的卫生保健带来了严峻的挑战[2]。糖尿病患者的血糖控制不良可导致各种急慢性并发症。糖尿病患者的自我管理是最有效的非药物管理方式，而糖尿病健康教育则是患者自我管理的基石[3]。目前，糖尿病自我管理教育的形式多样，而哪种教育方式的效果更显著是需要持续探索的课题。糖尿病授权教育以授权理论为指导，其核心是由糖尿病患者承担自我管理的完全责任，而教育者仅提供技术、信息和支持[4]。国内外针对授权教育进行了大量的研究，但各研究在干预的时间、结局指标的评价、干预方法上均存在差异。因此，本研究系统评价授权教育对2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者自我管理能力及血糖控制的影响，旨在为患者的健康教育提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索Cochrane Library、PubMed、Embase、中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、维普期刊等数据库。英文检索词为diabetes、diabetes mellitus、type 2 diabetes mellitus、T2DM、DM2、empower、empowerment、empowerment education、empowerment theory，中文检索词为糖尿病、2型糖尿病、授权、授权教育、赋能、赋能教育、授权理论。数据库检索时限均为建库至2018年4月。同时在Clinical Trials.gov、Google Scholar、OVID数据平台的Cochrane Central Register of Controlled Trials数据库、百度学术中检索未公开发表的文献并追踪所获文献的参考文献。

1.2 纳入标准 (1)研究设计：随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)，文献语种限中、英文。(2)研究对象：符合1999年世界卫生组织糖尿病专家委员会提出的T2DM的诊断标准[5]且年龄≥18岁。(3)干预措施：研究组干预措施为基于授权理论的健康教育，对照组干预措施为常规健康教育或未实施干预措施。(4)结局指标：包括糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、体质指数、自我管理能力水平中的一项或多项。(5)数据要求：干预数据及随访数据完整，能够提取并进行Meta分析。

1.3 排除标准 妊娠糖尿病患者；合并严重糖尿病并发症(如酮症酸中毒、严重的糖尿病肾病等)、认知功能障碍、其他严重的躯体性疾病(如恶性肿瘤)的患者；接受两种及以上理论指导的健康教育的研究。

1.4 文献筛选、资料提取及质量评价 文献筛选、资料提取及质量评价均由两名研究者独立进行。检索数据库后，将检索到的原始文献导入文献管理软件NoteExpress(版本号：3.2.0.6941)以剔除重复文献；分别阅读文献的题目与摘要对文献进行初筛，排除不符合标准的文献后，对可能相关的文献阅读全文进行分析；交叉核对纳入文献的结果，对有分歧的文献通过与第3位研究者讨论决定。采用统一的资料提取表对纳入的文献进行资料提取，提取的内容包括：(1)一般资料，包括第一作者、发表年份、研究地区；(2)研究特征资料，包括研究对象、样本量、干预内容、持续时间、结果测量指标。两位研究者分别参照Cochrane 5.1.0版手册[6]推荐的质量评价标准，对纳入文献进行质量评价。质量评价的内容包括：(1)随机序列数的产生；(2)分配隐藏；(3)所有参与者与研究人员是否采用盲法；(4)结果评估是否采用盲法；(5)结果数据的完整性；(6)是否有选择性报告结果；(7)其他偏倚来源。交叉核对评价结果，若评价结果不一致，通过讨论或由第3位研究者评价决定。

1.5 统计学分析 采用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(relative risk，RR)或比值比(odds ratio，OR)及其95%CI作为效应指标，计量资料采用均数差(mean difference，MD)或标准化均数差(standard mean difference，SMD)及其95%CI作为效应指标。采用χ2检验判断各研究间是否存在异质性；若P>0.10，I2<50%，表示研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行分析；若P<0.10，I2≥50%，则表示研究间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行分析。若P<0.10，且无法判断异质性来源则采用描述性分析。根据可能的异质性来源因素进行亚组分析；对纳入研究进行漏斗图分析，检验有无发表偏倚。Meta分析结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果及基本特征 初步检索获得文献1 536篇，去除重复文献669篇，阅读文章题名和摘要初筛后得到49篇文献；进一步阅读文献全文，根据纳入排除标准筛选，最终纳入14篇[7-20]文献。其中英文文献11篇[7-12，16-20]，中文文献3篇[13-15]，研究地区分布较广，无明显地域集中性。见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 纳入文献的方法学质量评价 纳入的14篇文献基线数据均可比，方法学质量为中等，结果具有一定的参考价值,见图1。

图1 方法学质量评价

2.3 Meta分析

2.3.1 授权教育对T2DM患者HbA1c的影响：共13项研究[7-14，16-20]评价了授权教育对T2DM患者HbA1c的影响，其中文献[13]数据不完整，不纳入本部分的Meta分析。剩余12项研究[7-12，14，16-20]中，7项研究[7-8，12，14，16-17，20]在干预后3个月时评估了两组HbA1c的差异，4项研究[10-11，14，18]在干预后6个月时评估了两组HbA1c的差异，5项研究[9-10，12，18-19]在干预后12个月时评估了两组HbA1c的差异。不同干预时间点下的评估结果间均无统计学异质性(P=0.11，I2=42%；P=0.46，I2=0%，P=0.39，I2=2%)，均采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，研究组患者在3个月(MD=-0.44，95%CI：-0.64,-0.23;P<0.001)、6个月(MD=-0.38，95%CI：-0.68,-0.08;P=0.01)、12个月(MD=-0.34，95%CI：-0.61,-0.08;P=0.01)时的HbA1c水平均低于对照组。见图2。

图2 两组干预后3、6、12个月HbA1c水平比较

2.3.2 授权教育对T2DM患者体质指数的影响：共5项研究[9-11，14，19]评价了授权教育对T2DM患者BMI的影响，其中2项研究[10，14]的数据不完整，不纳入本部分的Meta分析。1项研究[11]在干预后6个月时评估了两组体质指数差异，结果显示，两组患者干预后6个月的体质指数(MD=0.60，95%CI：-0.94,2.14;P=0.45)差异无统计学意义。2项研究[9，19]在干预后12个月时评估了两组体质指数差异,评估结果间无统计学异质性(P=0.39，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析;Meta分析结果显示，两组患者在干预后12个月(MD=0.29，95%CI：-0.98,1.55;P=0.66)时的体质指数水平差异无统计学意义。见图3。

图3 两组干预后6、12个月体质指数比较

2.3.3 授权教育对T2DM患者自我管理能力的影响：共6项研究[10-11,15-16,18,20]评估了授权教育对T2DM患者自我管理能力的影响，由于各研究的评估工具、评分方法及随访时间存在较大差异，因此采用描述性分析。4项研究[10-11,18,20]采用了糖尿病自我管理活动问卷作为测量工具，均比较了两组量表各条目评分的差异，其中文献[10]结果显示，随访1年时研究组血糖监测得分高于对照组(P<0.05)；文献[11]结果显示，随访6个月时研究组检查鞋子内部条目得分高于对照组(P<0.05)；文献[18]结果显示，随访6、12个月时两组的条目均分差异均无统计学意义(P>0.05)；文献[20]结果显示，随访8、20周时研究组饮食得分、运动得分、血糖监测得分、足部护理得分均高于对照组(均P<0.05)。2项研究[15-16]采用糖尿病自护行为量表作为测量工具，比较了两组量表总分的差异，其中文献[15]结果显示，干预后研究组自护行为量表总分高于对照组(P<0.05)；文献[16]结果显示，随访3个月时研究组自护行为量表总分高于对照组(P<0.05)。

2.4 发表偏倚 采用倒漏斗图分析是否存在发表偏倚，结果显示研究数据呈倒漏斗对称性分布，且绝大多数数据集中在顶部，无明显发表偏倚。见图4。

图4 纳入文献的漏斗图分析

3 讨 论

3.1 授权教育有利于降低T2DM患者的HbA1c，但对体质指数或无影响 Meta分析结果显示，授权教育干预后3个月、6个月、12个月时，研究组患者的HbA1c均低于对照组(均P<0.05)，提示基于授权理论的干预有利于降低T2DM患者的HbA1c，且干预效果具有长期效应。以往的研究表明，仅提高患者的糖尿病知识并不能满足患者长期血糖控制的需求，而授权教育旨在让患者识别并提升自己的优势，激励患者的自我意识，找出糖尿病管理的问题，做出正确的选择，并经常进行反思，这种教育方式有利于患者长期的血糖管理[17]。但干预后6、12个月时，两组患者的体质指数差异均无统计学意义(均P>0.05)。分析其原因，可能是授权教育干预方案主要是针对血糖控制制定的[21-22]，且体质指数的变化是一个长期的过程，很难在短期内观察到效果；此外将体质指数作为评价指标的研究少且样本量较小，因此授权教育对糖尿病患者体质指数的干预效果尚需更多的研究支持。

3.2 授权教育对T2DM患者自我管理能力的影响 因纳入的文献对患者自我管理能力的评价采用了不同的评价工具及评分方法，故对结果进行描述性分析。部分研究结果[15-16]显示，授权教育可明显提高患者的自我管理能力(P<0.05)；部分研究结果[10-11，20]显示，授权教育能提高患者某一方面的管理能力(P<0.05)；另有部分研究[18]结果显示，两组患者的自我管理能力无统计学意义(P>0.05)。导致各研究结果不一的原因可能与不同的研究进行基于授权理论的干预时间存在差异、不同的研究中评价工具及评分方法不同、纳入研究的样本量较少有关。因此，对于授权教育能否提高患者的自我管理能力尚无定论，有待于更多大样本、高质量的RCT进行验证。

3.3 本研究的局限性 (1)只纳入了中、英文公开发表文献，可能存在发表文献纳入不全的情况。(2)所纳入文献的总体方法学质量评价为中等，且有些评价指标因评价工具及评分方法的差异不能进行合并评估。(3)研究的随访时间以短期居多，多数研究为3个月、6个月，而长期随访研究的文献较少，对授权教育的远期效果评价缺乏足够的证据。(4)纳入文献多为单中心、小样本研究。(5)此外，每篇研究的授权教育干预方案各不相同，其中对结果产生影响的具体干预措施不甚清楚，因此应结合定性研究，以判断授权教育干预方案中具体有效部分。

3.4 小结 基于授权理论的健康教育对T2DM患者的血糖控制效果优于常规健康教育，在降低患者的体质指数方面无显著的效果；而在提高患者自我管理能力方面，由于评价工具及评分方法的差异，尚未得出统一的结果。