纤维胆道镜联合钬激光碎石术治疗胆结石患者的疗效及其对外周血T淋巴细胞亚群、Toll样受体4及相关炎症因子的影响

王 玉

(江苏省常州市金坛人民医院肝胆外科，常州市 213200，电子邮箱：jingqiao4242915@163.com)

胆结石是胆道系统常见疾病，可分为胆囊结石和肝胆管结石，其发病原因与遗传、饮食、肥胖等多种因素有关[1]。多数患者无特异性临床表现，主要表现有上腹闷胀不适、食欲不振等消化不良症状，严重者可出现腹痛、发热、黄疸等症状，严重影响患者的生活质量[2]。目前，临床上多采用手术治疗胆结石，即手术直接切除胆囊，取出结石，去除病灶，恢复胆道正常生理功能[3]。相较于常规的开腹取石术，纤维胆道镜下取石术可直接探查胆道内部情况，取石成功率更高，但对于结石过大或嵌顿，尤其是复杂分布的肝胆管结石，其疗效仍不理想[4]。钬激光作为一种新型脉冲式激光，可粉碎结石，且对周围组织损伤较小[5]。本研究观察纤维胆道镜联合钬激光碎石治疗胆结石患者的疗效，及其对患者外周血T淋巴细胞亚群、Toll样受体4 (Toll-like receptor 4，TLR4)及相关炎性因子的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年4月至2018年2月在本院进行手术治疗的100例胆结石患者作为研究对象。纳入标准：(1)所有患者经B超、CT、MRI等影像学确诊为胆结石。诊断标准：① 右上腹绞痛、胀痛反复发作，伴有恶心、呕吐，且多在油腻饮食或劳累后发作；② 急性发作时出现上腹压痛、黄疸等，中性粒细胞和白细胞计数增高；③ 影像学检查显示胆囊萎缩或肿大，胆囊壁增厚，胆囊结石。(2)患者及其家属对治疗方案了解并签署同意书。排除标准：(1)合并严重心、肺、肾等脏器疾病患者；(2)急性胆管炎、胆囊炎及腹腔严重粘连者；(3)有麻醉或手术禁忌证患者；(4)合并全身其他部位炎症性疾病患者；(5)依从性差患者。根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组50例。对照组男性21例，女性29例，年龄36～69(52.34±10.16)岁；胆囊结石34例，肝胆管结石16例；病程(4.34±0.57)年。观察组男性19例，女性31例，年龄35～70(53.07±11.24)岁；胆囊结石36例，肝胆管结石14例，病程(4.51±0.52)年。两组患者的性别、年龄、发病部位、病程等一般资料差异均无统计学意义(均P<0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准通过。

1.2 手术方法 (1)对照组采用常规开腹手术治疗：患者取仰卧位，全身麻醉后经右肋缘下1～2 cm处切口进腹，分离并切除胆囊，打开胆管探查并取出全部结石，放置T管引流，常规缝合切口。(2)观察组采用纤维胆道镜联合钬激光碎石治疗：患者取仰卧位，全身麻醉后建立人工气腹，置入腹腔镜常规探查，解剖胆囊三角结构并充分显露胆总管，纵向切开胆总管1～1.5 cm，置入纤维胆道镜(OIF-HP66型，上海欧太医疗器械有限公司)探查，明确结石分布、位置、大小、数量等情况，再采用取石网篮取出结石。对于直径>5 mm的结石，先采用钬激光(DHL-1-A钬激光器，无锡市大华激光设备有限公司)碎裂成小结石，再用取石网篮取出；对于直径<3 mm的结石，用钬激光直接碎成粉末，然后经Oddi括约肌直接冲入十二指肠或用0.9%氯化钠冲洗取出。经胆道镜探查结石全部取出后，切除胆囊，放置T管引流。两组患者术后2～4周行胆道造影，观察无结石残留后拔出T管。

1.3 观察指标 (1)观察两组患者手术时间、术中出血量(收集止血纱布计算)、切口愈合时间、结石清除率(术后1周复查无结石碎片或残石直径≤3 mm可判定为结石清除)及术后不良反应(包括结石复发、切口感染、胆漏、胆道出血、腹部感染、腹泻等)发生情况。(2)分别于术前及术后7 d采集两组患者空腹外周静脉血2 mL，加入乙二胺四乙酸二钾抗凝后，采用EPICS XL型流式细胞仪(贝克曼库尔特公司)检测外周血T淋巴细胞亚群(CD4+、CD3+、CD8+)水平。(3)分别于术前及术后7 d采集两组患者空腹外周静脉血3 mL，4 ℃下3 500 r/min离心15 min，分离血清后，采用免疫比浊法检测血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgE)水平，采用酶联免疫吸附法检测血清TLR4、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、白细胞介素(interleukin,IL)-8、IL-6水平，检测试剂均购自艾美捷科技有限公司(批号：20110312、20131105、20101207、20150706)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围术期指标比较 观察组手术时间、术中出血量及切口愈合时间均短于或少于对照组(均P<0.05)，而两组结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者手术前后外周血T淋巴细胞亚群水平比较 两组患者术前外周血CD3+、CD4+、CD8+细胞比例及CD4+/CD8+比值差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后7 d，两组患者外周血CD3+、CD4+细胞比例及CD4+/CD8+比值均高于术前，CD8+细胞比例均低于术前，且观察组外周血CD3+、CD4+细胞比例及CD4+/CD8+比值高于对照组，CD8+细胞比例低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后外周血T淋巴细胞亚群水平比较(x±s)

组别nCD8+细胞(%)术前术后t值P值CD4+/CD8+比值术前术后t值P值对照组5031.62±5.5428.81±3.92-2.928 0.0040.92±0.191.20±0.295.711<0.001观察组5031.87±5.3326.93±4.17-5.162<0.0010.90±0.141.37±0.319.770<0.001 t值-0.2302.3230.599-2.832P值0.8190.0220.5500.006

2.3 两组患者手术前后血清免疫球蛋白水平比较 两组患者术前血清IgG、IgA、IgE水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后7 d，两组患者血清IgG、IgA、IgE水平均高于术前，且观察组均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后血清免疫球蛋白水平比较(x±s，g/L)

2.4 两组患者手术前后血清TLR4、TNF-α、IL-8及IL-6水平比较 两组患者术前血清TLR4、TNF-α、IL-8及IL-6水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后7 d，两组患者血清TLR4、TNF-α、IL-8及IL-6水平均低于术前，且观察组均低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后血清TLR4、TNF-α、IL-8及IL-6水平比较(x±s)

续表4

2.5 两组患者结石清除率及术后不良反应发生率比较 观察组一次结石清除率为96.00%(48/50)，另2例有少量结石残留，术后1～2周再次行钬激光碎石后成功取出；对照组一次结石清除率为88.00%(44/50)，另6例因结石较大或难取性结石而残留，术后1～2周后经钬激光碎石后成功取出；观察组一次手术结石清除率高于对照组，但两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后均随访6个月，观察组术后胆结石复发1例，切口感染2例，腹部感染3例，无胆道出血、胆漏等不良反应，不良反应发生率为12.00%(6/50)；对照组胆结石复发3例，切口感染5例，腹部感染4例，胆管损伤2例，不良反应发生率为28.00%(14/50)。观察组术后不良反应发生率低于对照组(χ2=4.000，P=0.046)。

3 讨 论

钬激光的应用使胆道结石的治疗迈上一个新台阶，其不仅具有碎石完全、损伤小、穿透浅等优点，还能够镜下切割凝固，纠正胆道狭窄和梗阻[6]。本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量及切口愈合时间均短于或少于对照组(均P<0.05)，说明纤维胆道镜联合钬激光手术治疗胆结石患者的创伤小，有利于患者术后恢复。纤维胆道镜利用镜体旋转进入结石负荷盏更为灵活，可更好地处理残石，与钬激光碎石联合能够有效地提高结石清除率，促使结石排出。但本研究中，两组患者一次结石清除率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究样本量较少有关。

外周血T淋巴细胞是人体免疫应答的重要调节细胞，主要包括抑制性T淋巴细胞(CD8+)和辅助性T淋巴细胞(CD4+)，CD4+/CD8+比值失衡是导致免疫异常的主要原因[7]。陈明亮等[8]研究表明，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆结石患者，术后1 d患者外周血T淋巴细胞亚群及免疫球蛋白均出现不同程度下降，炎症因子升高，免疫功能受到抑制。这表明手术创伤对胆结石患者的应激反应、免疫功能均造成影响。但有研究证实，腹腔镜、纤维胆道镜等微创治疗对胆结石患者免疫功能的负向影响较小[9-10]。本研究结果显示，术后7 d，观察组外周血 CD3+、CD4+细胞比例及CD4+/CD8+比值，血清IgG、IgA、IgE水平均高于术前及对照组(均P<0.05)，说明纤维胆道镜联合钬激光碎石术治疗胆结石对患者应激反应和免疫功能的影响较小，且患者术后切口愈合快，有助于早日进食，为机体免疫反应提供能源物质，改善免疫抑制，利于免疫功能快速恢复。

胆道感染是胆结石的主要发病机制之一，结石在胆囊内形成后，可刺激胆囊黏膜引起胆囊慢性炎症，严重者可导致胆囊癌发生；当结石嵌顿在胆囊管或胆囊颈部时，还可引起继发感染，导致急性胆囊炎发生[11]。席锐等[12]研究表明，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊合并胆总管结石患者，具有创伤小、疗效高的优点，引起较低水平的炎症反应，有助于患者术后康复。TLR4广泛地分布于人类胆管上皮细胞、肠上皮细胞、肝细胞等多种细胞中，是目前研究最广泛的Toll样受体家族成员[13]。研究表明，TLR4可通过与其受体脂多糖结合而被激活，介导下游信号通路，导致核转录因子活化及TNF-α、IL-6等炎性因子产生，进而导致胆道感染、胆汁淤积等，参与肝胆管结石发生[14]。本研究结果显示，观察组术后血清TLR4、TNF-α、IL-8及IL-6水平均低于术前及对照组(均P<0.05)，说明纤维胆道镜联合钬激光碎石术治疗胆结石能够更好地降低患者血清TLR4及炎症因子水平。林关朋等[15]研究表明，与常规开腹手术相比，纤维胆道镜联合钬激光碎石术治疗胆结石能够更明显地降低患者血清糖类抗原19-9和癌胚抗原水平，提示纤维胆道镜联合钬激光碎石治疗更有助于解除胆道梗阻和狭窄，减轻患者炎症反应。此外术后机体免疫功能及炎症反应恢复与否与并发症的发生有关，切口感染、胆管损伤等均会造成患者应激反应增强，促炎症因子释放，免疫抑制或过激[16]。本研究结果显示，观察组术后不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，提示纤维胆道镜联合钬激光碎石术治疗胆结石患者有助于降低术后并发症的发生率，安全性较高。

综上所述，纤维胆道镜联合钬激光碎石术治疗胆结石患者具有创伤小、并发症的发生率低等优势，对患者免疫功能及血清TLR4、炎症因子水平影响较小。但是本研究存在一定局限性，如样本量较少，下一步需继续扩大样本量探讨纤维胆道镜联合钬激光碎石术对胆结石的治疗疗效及其注意事项。