大流行病全史

著名科学家和畅销书作家瓦茨拉夫·斯米尔对肆虐全球的大流行病进行了详尽全面的介绍。本文摘自《全球灾难与趋势：未来50年》一书。

1918年大流感期间，美国堪萨斯州福斯顿营的急救医院现场

就这一波传开的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情的影响范围而言，要想做出可靠的判断，还为时尚早。根据官方数据，中国的疫情可能正在逐渐消弭；韩国的形势则似乎是可控的；但在意大利、西班牙和法国，病毒势头正盛；而美国的疫情尚处于指数期的早期阶段。

我们无法确定，第二波甚至第三波疫情是否会到来，同样也不清楚它们的严重程度会如何。十多年前，我出版了《全球灾难与趋势：未来五十年》（Global Catastrophes and Trends:The Next Fifty Years）一书。在书中，我追求的不是做出预测，而是提供一个近距离的、批判性的、跨学科的视角，来看待能（在瞬间）“改变一切”的事件，并从历史角度提出一些观点。

我们要吸取教训吗？曾有诸多机会摆在面前，但无一例外，在1958—1959年、1968年和2009年的大流行病过后，我们毫无长进。这一次会有所不同吗？我们不可能消除大流行病的风险，但可以为下一次大流行病的来袭做好充足准备。况且，与危机到来时仓促应对相比，这是一种代价低得多的选择。指望公司能将供应保证置于利润之上，指望人们不再执着于无休止的飞行和航游，指望惯于食用各种野生动物的人们就此打住，从而降低新的动物病毒传播到人类的概率——这样算是痴人说梦吗？用不了几年或是几个月，我们就会明白。

现代卫生学、覆盖全国和全世界的预防接种、对传染病暴发的持续监测和紧急疫苗接种已经完全消除或大大减少了一些曾经致命的、伤害极大的或令广大民众不安的流行病，包括霍乱、白喉、百日咳、脊髓灰质炎、天花、结核病和伤寒等。我必须补充的是，这些还都是旷日持久、终期不定的战斗。百日咳在未到接种疫苗年龄的儿童中卷土重来；全世界每年感染结核病的人数仍超过1 000万，耐多种药物的病例数量正在增加，而最新的几种有效抗结核药物（1965年的利福平和1968年的乙胺丁醇）的问世，还是40年前的事。

对脊髓灰质炎来说，想要达成根除的目标尤难实现。全世界的病例数从1988年的35万例一度下降到2001年仅约500例。但由于尼日利亚北部暂停了疫苗接种，印度贫民窟中病毒持续存留，而也门、索马里和印度尼西亚的感染病例骤增，次年的病例数反弹到了2 000例左右，其后几年再度下跌，2005年又回升至近2 000例。2005年，脊髓灰质炎病毒在16个国家发生了快速传播，阿富汗、巴基斯坦、印度和尼日利亚暴发了流行病，许多脊髓灰质炎专家得出结论，这种疾病不同于天花，无法根除，只能控制。

美国疾控中心（CDC）出版了一本名为《新发传染病》（Emerging Infectious Diseases）的新期刊，专门探讨这一全球性挑战。自1975年以来，已有超过40种新病原体（大部分是病毒）被添加到了不断增加的传染病名单中，包括非洲的埃博拉病毒，马来西亚、新加坡和孟加拉的尼帕病毒，美国西南部的汉坦病毒，这些病毒暴发虽可怕但尚具局限性，还有一些范围更广也更令人担忧的疾病，如变异型克雅氏病（疯牛病）、隐孢子虫病、环孢子虫病、严重急性呼吸综合征（SARS）和艾滋病。

除艾滋病之外，这些新兴疾病似乎都不具备改变世界历史进程的能力。而对于艾滋病而言，只有当其毒性更强的新毒株在撒哈拉以南非洲以外的大部分人群中肆虐时，才有可能做到这点。在撒哈拉以南非洲，目前的感染率最高已超过20%，艾滋病对该地区造成的影响最广，也严重削弱了当地的社会发展、心理健康和经济水平。而在21世纪初，全球每年死于艾滋病的人数约为280万人，低于痢疾和肺结核的死亡数（这是两种我们轻车熟路就能消灭的疾病，而且所需代价也相对较低，它们现在每年要夺去约340万人的生命）。此外，许多国家的艾滋病病毒感染率稳定在较低水平，一些以前受到严重影响的国家（特别是乌干达和泰国）的感染率也正在下降，而且人们还开发出了能延长寿命的新的鸡尾酒疗法（并有望最终通过疫苗实现免疫），这些都表明，艾滋病是可控的。

流行病间或来袭，捉摸不定，而在诸般不确定中唯一明朗的是对我们健康的威胁：我们仍极易受到又一波病毒大流行的侵袭。反复出现的流感就像是在机体中频频发生的自然灾害。流感疫情每年都要蔓延全球，大多发生在冬季，但强度各不相同。在美国，每年有25万～50万新发病例，约10万人住院，并有2万人死亡（低于美国人口的0.01%）。

到目前为止，幼童和65岁以上人群的感染率最高。甲型流感病毒有16个亚型（H1～H16；根据最新研究，现已发现甲型病毒血凝素有18种亚型，即H1～H18），当其中突然出现了一种不同于人类中已经存在的病毒株，并迅速在全世界传播开来（通常在半年之内），令30%～50%的人受到感染，此时，大流感就暴发了。

第一次资料翔实的大流感发生于1580年，在过去的两个世纪里，已知发生了6次大流感：1830—1833年，起源于俄罗斯的一个未知亚型；1836—1837年，可能起源于俄罗斯的另一个未知亚型；1889—1890年，可能起源于俄罗斯的H2和H3亚型；1918—1919年，最有可能起源于美国的H1亚型（尽管它常被称作“西班牙流感”）；1957—1958年，起源于中国华南地区的H2N2亚型，全球总超额死亡数200多万人；1968—1969年，起源于中国香港的H3N2亚型，全球超额死亡数约100万人。这死亡率没有太高可归因于1957年的那次感染令许多人有了免疫保护。1969年后的所有流行病都没有达到致命的大流行病的程度。

所有19世纪的大流行病以及1957年和1968年的流行病疫情都较为温和，因此在死亡率下降的长期趋势中并未造成任何明显的上扬。相比之下，1918—1919年的大流感则是现代社会迄今为止最大的突发传染病。常见的假设是，毒性中等的第一波流感肇始于1918年3月初，当时在堪萨斯州的美国陆军福斯顿营出现了第一批感染病例。到5月，病毒已蔓延到了美国大部分地区、西欧、北非、日本和中国东海岸；8月时，它已经影响到了澳大利亚、拉丁美洲和印度。第二波流感出现在1918年9月至12月之间，它是这次大流感期间大部分死亡的罪魁祸首，死亡率高达2.5%。而第三波流感（1919年2月至4月）的毒性则弱了不少。

20世纪80年代的科学进步（聚合酶链式反应，即PCR，使遗传物质得以大量复制）令鉴定大流感病毒成为可能。这种病原体表征出了非比寻常的毒性。而对现有最佳数据的统计分析更是证实了一种独特的死亡率模式：每年都发生的流感流行的死亡率模式是典型的U形图，而与之相反，1918—1919年的大流感期间，15～35岁年龄段死亡率很高，99%的死亡发生在65岁以下的人群中。这些死亡中有许多是由病毒性肺炎引起的。

1918—1919年大流感的全球总死亡人数尚不确定。在全世界范围内大概最常被引用的总数是2 000万至4 000万，但世界卫生组织的一份重要文件提到“超过4 000万人”，而最新统计则将该数字计为5 000万。即使是最低的估计也高于第一次世界大战中所有的军队和平民的伤亡人数（约1 500万）。而大流感造成的共5 000万人的死亡也远高于1347—1351年黑死病期间全球的死亡总数。无论以什么标准来衡量，1918—1919年的大流感都是史上最致命的流行病。美国有据可查的死亡人数为67.5万，光这就已经高于美国军人在20世纪所有战争中的死亡人数了。

20世纪90年代末，在上一次相对较温和的大流行病过去二十年后，由于新禽流感病毒的出现，人们又产生了新的担忧。这些病毒除了感染禽类和猪之外，还能传播给人。1995年12月，在马里兰州贝塞斯达举行的一次关于大流感的会议上，有位世界顶尖的专家说：“目前，尚无证据表明禽流感病毒是否能直接传给人类。”而在他这番讲话整理发表出来之前，H5N1亚型已在香港的家禽市场中变异成了高致病的形态，几乎所有受其感染的鸡在两天内都会死亡，1997年4月首次确定了这一病毒。1997年5月，出现了首例人类死亡病例——一名3岁的男童。

病毒最终感染了至少18人，导致6人死亡，160万只鸡被扑杀。这一事件第一次表明了禽流感病毒可以直接感染人类，而不需要通过猪或其他中间宿主。两年后，香港发生了两次H9N2亚型病毒从家禽到人的传播事件。2003年，从香港的两名SARS患者身上分离出了H5N1病毒株。2003年底，一种高致病性的H5N1亚型开始在东亚和东南亚国家的家禽中再次出现。在接下来的三年中，该病毒在日本、韩国、中国、越南、老挝、柬埔寨、菲律宾、印度尼西亚、马来西亚及泰国的家禽和野禽中反复现身，并向西传播到蒙古、哈萨克斯坦、土耳其和一些欧洲国家。

我们不可能根除天然病毒库。比如中国华南地区人口密度高，人、禽、猪之间的接触无处不在，使得该地区成了新病毒的持续来源。研究表明，中国南方省份的家鸭是H5N1病毒的关键宿主。该型现在也广泛存在于野生候鸟中；鸭子、鹅和天鹅被认为是将其传播到欧亚大陆大部分地区的原因。然而，这一假设可能并不正确，因为在1997年香港鉴定出该禽流感病毒后的8年里，并没有发生过这样的传播，当时有数十亿的鸟类也沿着同样的飞行路线。家禽运输和污染物及垃圾的转运可能才是主要途径。

由于H5N1型病毒具有高致病性，且在纵贯亚洲的大部分地区已积重难返，显然是一个暴发大流行病的隐患。而在深刻认识到H5N1所造成的风险后，流行病学家做出了预测：大流感极有可能即将暴发。下述事实也昭示着这一危机迫在眉睫。1700年至1889年之间，大流感一般的出现频率是每50余年一次（已知最长的间隔是52年，即1729—1733年和1781—1782年之间）；而自1889年以来，每10～40年就会出现一次。重现间隔（简单计算为最近6次已知大流行之间的平均间隔时间）约为28年，其中最短和最长间隔为6年和53年。以1968年作为开始，将平均间隔和最长间隔分别加上后，得出的时间跨度为1996年到2021年。从概率上讲，我们正处在一个高度危险的时间段里。

因此，50年之内再度暴发大流感的可能性几乎是100%。但要究其会是温和、中度还是严重疫情的可能性，很大程度上仍然靠猜测，因为我们根本不知道新病毒致病性的强弱，也不清楚它会偏好于侵袭哪个年龄段。评估发病率和死亡率的范围更是高难度的挑战。尽管我们在病毒学和流行病学方面已取得了巨大进展，但众多关于流感的起源、毒性和传播等基本科学问题仍没有答案。1918—1919年大流感的起源仍未查明，自那时起人们检测了各种病毒，但没有一种已知病毒同这一剧毒病毒株具有相同的遗传结构。因而，当下我们需要担忧的可能根本不是禽流感H5N1，而是一种新的毒株，它可能才是未来大流行病的元凶。再者，我们也不知道甲型流感病毒是如何转换到新的禽类宿主的，而至关重要的是，究竟是什么引发了它们的变化，使之能在人类中传播开来。现有的H5N1人传人的个别病例没能回答这个关键问题。当然，最鼓舞人心的是，人类同病禽的广泛接触只造成了几百人感染。这意味着H5N1扩散的物种屏障相当大。

对下一次大流感的乐观估计认为，感染率为全球人口的20%，每100名患病者中就有1人需要住院治疗（假设还有床位），而在短短数月内就会有700万人死亡。但实际的发病率却可能有25%～30%，WHO认为，一场新的大流行病可能会影响全球20%～50%的人口。然而，鉴于我们无从得知新感染株的最终毒性，我们也就不能确切地预测死亡人数。可以肯定的是，H5N1亚型的出现使我们离下一次大流行病更近了一步，而且我们都没有为它及其后果做好充分的准备。

假如最终的死亡人数与前两次大流行病相近，并且超额死亡仅有几百万，那就不会带来全球性的影响。假如这仅仅是1918—1919年疫情的重演——死亡人数不低于2 000万～2 500万人，但不超过5 000万人——那么全球相对死亡人数显然要比四代人之前那次少得多（大约只有四分之一）。但整体死亡率同样可能是1918—1919年的成倍增强版。21世纪初全球人口增加到了原先的3.4倍，全球范围内的家禽（它们是致死病毒的主要储存库）数量至少达到了原先的8倍（原先是30亿，而21世纪初有近200亿），它们中大部分都生活在饲养着几万只禽类的大型养殖场内。

即便病原体的毒性和相对死亡率未必比1918—1919年大流感那次要高，但还有其他一些显见的原因会让我们为下一次大流行病付出更高昂的代价。城市是能令传染病更快散播的环境，到2007年，全球城市容纳了50%的人口（富裕国家达到了76%），而1918年的这一比例只有30%。此外，全球经济一体化程度与日俱增，无可比拟，较之90年前，现代旅行和货物运输（包括活动物和其他农产品）的速度和运量都增加了好几个数量级，这几乎可以说是能让传染病遍及世界各地的理想状态了。

全球联结的范围和强度也使得采取迅速和有效的检疫措施变得不切实际。促进传染病传播的其他人为因素还包括对野味需求的增加、吸毒成瘾（包括静脉注射）和大量的城市卖淫行为。

即使假设1918—1919年“仅”有2 500万人死亡，按比例，我们也可以看到全球死亡数超过8 000万～1亿；而如果1918—1919年的死亡人数以5 000万计，死亡总人数按比例将升至1.5亿至2亿人。如果死亡率略高于5%（这是有文献记载的美国在1918—1919年的平均死亡率），那么至少会有15亿至20亿人感染该病毒，这显然超出了卫生服务部门有效应对此类大规模突发疾病的能力。另一方面，也有一些积极因素，如普遍良好的营养状况，更好的医院护理，以及前所未有的更完备的病毒学知识。但即便如此，普遍发病的情况和成倍增加的死亡率仍将是大多数国家几代人都未曾得见的挑战。

资料来源 THE MIT PRESS READER