我国失能老人居家养老服务供给主体研究
2020-07-22陈娜邓敏王长青
陈娜 邓敏 王长青
1南京中医药大学卫生经济管理学院，南京，210023；2南京医科大学，南京，211166
养老服务具有典型的社会福利性质，且随着人口老龄化的加剧和家庭结构的变化，全球的福利体系都面临新的考验。尤其是我国老龄人口基数大、老龄化速度快、高龄和失能老人比例高以及家庭养老功能弱化等现实都启示着我们必须重视养老服务供给主体的多元化，才能实现“老有所养、老有所医、老有所乐”。同时，居家养老已然成为社会养老服务体系的重要组成部分，且对于失能老人而言,居家养老具有明显的优势。基于血缘的家庭关系，往往能提供持续、稳定的情感和经济支持，有利于改善健康状况，缓解身体和精神的痛苦，提升失能老人群体的生活质量和满意度[1]。因此，本研究以失能老人为特定研究对象，结合中国老年健康影响因素跟踪调查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，以下简称“CLHLS”)2014年的数据分析，提出针对失能老人的居家养老服务供给主体多元化的建议。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源
本研究采用2014年CLHLS数据进行相关分析，CLHLS由北京大学和中国老龄科学研究中心共同主持，涵盖全国23个省市自治区。该问卷结构科学，内容完整，代表性强[2]，为本研究结论的可靠性提供了数据支持。总样本量为7192例，其中60岁及以上有效样本7168例。
1.2 研究方法
由于本研究对象为失能老人，因此参考目前应用最为广泛的自理生活能力评价Katz指数法，将洗澡、穿衣、室内活动、上厕所、吃饭、控制大小便6项中有1项及以上无法独立完成的60岁及以上老人定义为失能老人，筛选出符合条件的失能老人样本1700例。其中，1-2项无法独立完成的定义为“轻度失能”， 3-4项无法独立完成的定义为“中度失能”， 5-6项无法独立完成的定义为“重度失能”。
1.3 统计学方法
本研究的数据分析均通过SPSS 20.0进行。描述性分析选取样本量和构成比指标，单因素分析部分采用χ2检验，并以α=0.05作为检验水平。
2 结果
2.1 失能老人居家养老服务供给主体的构成状况
2.1.1 失能老人居家养老服务实际照护主体。以家庭成员为主，子女照护占比77.8%，配偶占比12.6%，社会服务仅占主要照护主体的4.5%。卡方检验显示，不同失能程度的老人，其实际照护主体存在显著差异(P<0.001)。重度失能老人较轻、中度失能老人而言，依靠社会服务的比重显著上升。见表1。
表1 60岁以上失能老人实际照护主体百分比(%)
2.1.2 失能老人居家养老服务理想照护主体。仍然以家庭成员为主，子女照护占比87.3%，配偶占比10.5%，社会服务仅占0.8%。卡方检验显示，不同失能程度的老人，其理想照护主体同样存在显著差异(P<0.05)。随着失能程度的上升，依靠配偶的比例显著下降，依靠子女的比例显著上升。见表2。
表2 60岁以上失能老人理想照护主体百分比(%)
2.1.3 失能老人居家养老服务理想与现实照护主体比较。失能老人理想与实际照护者存在差距。其中子女实际照护比例比父母期待的低9.5%，配偶实际照护比期待高2.1%。此外，社会服务、保姆的实际照护比例也比期待值分别高3.7%和2.9%，并且在实际生活中还存在着1.1%无人帮助的失能老人。见表3。
表3 60岁以上失能老人现实与理想照护服务主体比较
2.2 失能老人居家养老服务供给主体的城乡差异状况
2.2.1 城乡失能老人实际照护主体的比较。城乡失能老人实际照护主体存在显著差异(χ2=49.339，P<0.001)。城市子女照护比例为73.3%，农村高出9.7个百分点；配偶照护比例则反之，城市略高于农村。此外，城市老人依赖社会服务和保姆的比例也高于农村。见图1。
2.2.2 城乡失能老人理想照护主体的比较。失能老人理想照护主体在城乡间同样存在显著差异(χ2=26.350，P<0.001)。农村失能老人理想照护主体为子女的占比91.4%，比城市老人高7.7个百分点；而城市老年人则更依赖配偶，城乡比差距为5.7个百分点。见图2。
图1 失能老人实际照护主体的城乡比较
图2 城乡失能老人理想照护主体的比较
2.2.3 城乡失能老人理想和现实照护主体的比较。城乡子女实际照护比例都低于父母的期望。反之，配偶、社会服务和保姆的实际使用比例均呈现高于老年人期望的趋势，尤其是城市的社会服务实际使用率是期望值的6.2倍，保姆实际使用率是对应期望值的6倍，见图3、4。
图3 城市老人实际与理想照护主体的比较
图4 农村老人实际与理想照护主体的比较
2.3 失能老人居家养老服务主体的社区支持状况
2.3.1 失能老人社区支持服务的供给与需求现状。CLHLS的数据分析显示，失能老人感受到的社区7项服务均存在供给不足的状况。其中差距最大的为精神慰藉、聊天解闷以及起居照料服务。见表4。
表4 社区的医疗及生活类服务供给及需求状况对比表(%)
2.3.2 城乡失能老人社区支持服务供给的比较。城乡差异分析结果显示，城市失能老人自身感受到的社区服务供给整体上优于农村，表现在起居照料、精神慰藉、组织社会和娱乐活动、提供保健知识和处理家庭邻里纠纷，且前两者的差异具有显著性。而在上门看病、送药和日常购物方面，农村失能老人的感受却显著优于城市。见表5。
表5 城乡失能老人感受的社区卫生服务项目对比(%)
3 讨论
3.1 失能老人居家养老服务供给主体仍以家庭成员为主
数据分析显示，失能老人实际照护主体仍然以子女和配偶为主，但随着失能程度的上升，依靠社会服务的比重显著上升，这一结论与之前的研究一致[3]。结果显示，失能老人照护主体的首选为子女，这似乎和通常认知的“少年夫妻，老来伴”有一定的冲突。究其缘由，失能老人未把配偶作为照护服务主体首选，多是基于客观情况，不少老年人的老伴自身健康状况也堪忧，还有一些已经丧偶，与随着失能程度的上升，理想照护主体为配偶的比例显著下降，依靠子女的比例显著上升。此外，失能老人理想与实际照护者的比较分析显示，子女真正照护比例比父母期待的低，这和当代社会发展的压力和家庭结构小型化具有相关性，可以推测随着独生子女家庭的老人逐步进入老龄化，这一差距将越来越大，亟需多元化的服务供给主体。
3.2 失能老人居家养老服务供给主体的城乡差异显著
数据分析显示，城乡实际和理想照护主体均存在显著差异，这也在之前的研究中得到证实[4]。照护主体为子女的比例农村高于城市，而照护主体为配偶的，城市高于农村。这一结果和我国传统的儒家文化相吻合，比较而言农村老人“养儿防老”的观念更强，对子女依赖度更高。进一步分析显示，城乡子女实际照护比例都低于父母的期望。反之，配偶、社会服务和保姆的实际使用比例均呈现出高于老年人期望的趋势，这也启示无论老年人主观意愿如何，社会化养老进程正在逐步渗入老龄化社会，必须引起更多的关注。
3.3 失能老人居家养老服务主体的社区支持供需缺口较大
既有研究表明，尽管政府多年前就开始倡导居家养老，但相应的社区支持还比较缺乏，社会养老机构、慈善组织、工会组织、志愿者团队、老人互助组织等并未实现资源整合和优化[5]。虽然我国已陆续开创了不少新的服务方式，如老年饭桌、日间照料、老年大学等，但大都是针对自理老人；政府也通过购买服务的方式，为老人提供低价或免费服务，但主要是针对贫困、空巢、高龄、孤寡老人，针对失能老人的专门服务鲜见[6]。因此，失能老人切实感受到的社区服务供需缺口较大，亟待拓宽社会支持服务覆盖面、深化服务内容，重视失能老人所需的居家医养结合养老服务[7]。
城乡差异结果显示，城市失能老人自身感受到的社区服务供给整体上优于农村，但在上门看病、送药和日常购物方面，农村却显著优于城市。这在某种程度上与城乡老人对社区卫生服务的期待差异有一定关联。新型农村合作医疗和农村医疗救助制度的不断完善，以及社会主义新农村建设的规划，使农村医疗条件和生活配套都有了较大的改善，农村失能老人对上门看病、送药和日常购物等社区支持服务的获得感和满意度均显著提升。
4 建议
4.1 整合社会资源，实现供给多元化
要推动居家养老服务的进程，必须整合社会资源[8]，构建多层次的面向失能老人的多元协同供给模式。充分发挥政府的主导功能、强化家庭的最基本供给功能、培育社区的重要载体功能、夯实市场的调节功能、拓展社会组织的补充功能，实现供给多元化，以形成“1+1>2”的放大效应。
4.2 缩小城乡差异，推动供给均衡化
我国城乡二元经济结构导致城乡失能老人的社会经济地位、养老服务、医疗保健水平和健康风险均存在差异[4, 9]，养老观念和照护主体也不例外。因此，一方面，切实转变失能老人，尤其是农村失能老人“养儿防老”的观念，适时推动社会养老服务的进程；另一方面，提升农村失能老人的养老和医疗保障水平，让老人们不再由于经济因素而放弃社会养老服务。只有经济保障，结合观念转变，才能增强“老有所养、老有所医”的信心，以实现城乡养老服务供给水平的均衡化发展。
4.3 强化需求识别，确保供给精准化
当前我国失能老人居家养老服务发展的瓶颈在很大程度上根源于日益增长的多样化、高层次养老需求与不平衡、不充分的养老服务供给之间的矛盾。数据分析结果显示失能老人照护者的理想和现实差异也证实了该观点。而前期研究证实需求识别中的理念缺失、制度障碍和技术制约都在一定程度上导致了供给不足、偏离、滞后、“一刀切”的困境[10]。因此，必须以需求识别为基础，夯实面向失能老人的社区支持服务，精准对接面向失能老人的居家养老服务供给与需求。设定严格、动态的需求评估流程，区分失能老人的生活照料类和医护服务类需求；建立规范的评估标准，重构评估工具[11]；打造专业的评估队伍，全过程管理失能老人需求及健康状况。
