基于主成分回归分析法的我国人均卫生费用的影响因素分析

李相荣 张秀敏 任正 范馨文 郭霞 时宏 查双 乔舒茵 王齐 熊文静

吉林大学公共卫生学院，长春，130021

卫生总费用是指一个国家或地区在一定时期内(通常是1年)，全社会为提供卫生服务所消耗经济资源的经济价值[1]。卫生总费用的持续上涨已经是目前大部分国家共同关注的社会问题[2]，对卫生费用的控制及卫生费用增长的影响因素研究已成为各国学者研究的焦点领域。2017年，党的十九大的召开，标志着“中国特色社会主义进入新时代”，也标志着中国站在了新的历史起点。而利用新时期数据探讨我国人均卫生费用影响因素的文献研究较少，且所选取的指标尚不能体现中国发展的新形势。因此，本研究构建新的指标体系，运用主成分回归模型分析影响人均卫生费用的因素，旨在立足于中国社会经济发展的新形势，为新时代中国控制卫生总费用过快增长、制定新一轮卫生体制改革措施提供政策参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

2007-2018年人均卫生费用以及人口系统、经济系统、卫生服务系统指标的原始数据均来源于2008-2019年《中国统计年鉴》。

1.2 研究方法

采用文献分析法，并结合目前中国发展新形势，提取9个解释变量。为消除人口因素对卫生总费用的影响，选取人均卫生费用作为被解释变量。①进行KMO和Bartlett's检验，判断变量是否适合进行主成分分析。若KMO>0.5，且Bartlett's检验达到显著水平，则适宜进行主成分分析。②若通过检验，则运用主成分分析方法对初步纳入的9个指标降维，以特征值大于1为标准提取主成分，将各主成分的载荷矩阵值除以各自主成分的初始特征根的平方根，计算主成分系数矩阵，并列出主成分表达式。③以标准化的人均卫生费用为因变量，以主成分得分为自变量进行回归分析。数据统计分析应用SPSS 24.0软件完成。

2 结果

2.1 指标选择

选取人口系统、经济系统、卫生系统3个方面的相关指标作为解释变量。其中，人口系统指标包括X1年龄在65岁及以上的人口比重(%)、X2出生率(%)、X3老年抚养比(%)；经济系统指标包括X4人均GDP(元)、X5第三产业占国内生产总值百分比(%)、X6个人卫生支出占卫生总费用比重(%)；卫生系统指标包括X7每千人口医疗卫生机构床位数(张)、X8每千人口卫生技术人员数(人)、X9病床使用率(%)。

2.2 主成分分析

检验结果显示KMO值为0.685，大于0.5，变量间相关性较强。球状检验Bartlett's =264.867，P<0.001，达到显著性水平。根据初始特征值大于1共提取2个主成分，积累贡献率达到91.128%，大于85%，提取效果较好。第一个主成分初始特征值为7.129，可以解释原始信息的79.211%；第二个主成分特征值为1.072，可以解释原始信息的11.916%。这两个提取的主成分可以解释原始9个变量信息的91.128%，能充分代表原始指标所含的信息。解释的总方差见表1，主成分载荷矩阵及系数矩阵结果见表2。

表1 解释的总方差

表2 主成分与标化后自变量的载荷矩阵及系数矩阵

本研究将第一个主成分命名为F1，第二个主成分命名为F2，根据主成分系数矩阵写出主成分的表达式：

F1=0.371ZX1-0.012ZX2+0.366ZX3+0.373ZX4+0.363ZX5-0.361ZX6+0.374ZX7+0.373ZX8+0.221ZX9

(方程1)

F2=-0.095ZX1+0.914ZX2-0.133ZX3-0.041ZX4+0.022ZX5-0.119ZX6-0.011ZX7-0.039ZX8+0.349ZX9

(方程2)

2.3 回归分析

以第一主成分得分、第二主成分得分作为自变量，以经过标化的人均卫生费用为因变量进行回归分析。回归模型的优劣检验显示R=0.994，R2=0.988，调整后的R2=0.985，表明模型拟合效果较好。对回归模型的显著性检验结果显示F=355.726，P<0.001，表明所建立的模型有统计学意义。见表3-表4。

表3 回归模型的显著性检验结果

表4 回归模型系数

人均卫生费用与主成分的表达式为：ZY=0.990F1-0.088F2(方程3)，将方程1与方程2代入方程3后得出：

ZY=0.3757ZX1-0.0923ZX2+0.3740ZX3+0.3729ZX4+0.3574ZX5-0.3469ZX6+0.3712ZX7+0.3727ZX8 +0.1881ZX9

根据人均卫生费用与两个主成分得分的表达式，以标准化系数的大小将各指标对人均卫生费用的影响因素重要性排序。结果显示，65岁及以上人口比重对人均卫生费用的影响最大，标准化系数为0.3757，其次为老年抚养比(0.3740)。人均GDP(0.3729)、第三产业占国内生产总值百分比(0.3574)等经济水平因素也影响人均卫生费用。每千人口卫生技术人员数(0.3727)、每千人口医疗卫生机构床位数(0.3712)等卫生因素对人均卫生费用的影响较大。个人卫生支出占卫生总费用比重负向影响人均卫生费用。见表5。

表5 各指标对人均卫生费用的影响情况

3 讨论

国外学者对卫生费用的研究较早，Devlin等人分析了人均国内生产总值对医疗费用增长的影响[3]。Saikia等人证实了人口学特征会对卫生总费用的增长造成影响[4]。Di Matteo发现人口老龄化与医疗卫生费用呈显著正相关[5]。Villalobos发现医疗保险的种类会影响智利居民的就医选择，进而影响卫生费用[6]。随着我国卫生总费用核算工作的开展，国内大量学者也陆续研究国家或省级层面卫生总费用及其影响因素。陈国勇发现人均GDP、政府卫生支出占财政支出比重、老年人口比重对人均卫生费用影响较大[7]。颜琰研究发现人均GDP、人均可支配收入、每千人口医疗卫生机构床位数正向影响人均卫生费用，婴儿死亡率、城镇化率、人口老龄化负向影响人均卫生费用[8]。

考虑到人均卫生费用受多种因素的共同影响，直接采用多重线性回归模型会由于各自变量间存在共线性而影响结果，因此本研究采用主成分回归分析法对我国人均卫生费用的影响因素进行实证分析。本研究在指标选择上与以往研究的不同之处有两点：①在人口系统指标中，考虑到我国步入人口老龄化社会以及慢性病的高发，造成老年人家庭沉重的经济负担，因此纳入65岁及以上人口比重、老年抚养比两个重要指标。②在经济系统指标中，考虑到我国进入经济社会新常态时期，经济发展更加注重效率与创新，第三产业快速发展，因此将第三产业占国内生产总值百分比纳入经济体系指标内。

3.1 人口老龄化是影响人均卫生费用的重要因素

结果显示，老年抚养比、65岁及以上人口比重是影响人均卫生费用的重要因素。我国自1999年步入老龄化行列，并以年均3%的速度增长，在全世界增长率最高[9]。由健康资本理论可知，人的健康资本存量与其年龄呈现一种倒“U”型的关系，为了维系健康资本的存量，老年人需要更多的医疗服务和长期照护，这必将导致人均卫生费用的增长[10]。李红浪等人发现在老龄化与卫生费用的关系中，老龄化是不可控因素，老年人口卫生服务需求与利用的满足程度是导致卫生费用变化的决定因素[11]。颜琰也指出老年人口的增加会提高医疗卫生的需求，从而在一定程度上提高人均卫生费用[8]。

目前我国卫生事业发展受到老龄化带来的诸多挑战，有研究表明老龄化对医疗费用增长的作用受到政策影响，合理的制度及体系设计将会降低老龄化带来的医疗费用增长压力[12]。因此建议政府应大力发展养老事业，推进医养结合，将医疗资源和养老资源深度融合，缓解老龄化带来的卫生费用过快增长的问题。同时建立健全有效、可行的老年人医疗保障制度，采用政策倾斜的方法对老年人等特殊群体给予更多的补助，重视老年人的慢性病管理，提高老年人卫生服务的可及性和利用效率，使老龄群体获得更多的医疗保障。

3.2 人均GDP等经济因素对人均卫生费用的影响

本研究结果表明，人均GDP是影响人均卫生费用的主要因素，与孙健、张晓溪、薛浩的研究结果一致[13-15]。国民经济的发展是推动卫生总费用增长的重要因素，一方面，经济的发展为医疗领域的发展提供更多的资金；另一方面，社会经济持续增长，居民收入水平随之提高，居民卫生服务需求增加，进而导致居民保健需求和医疗卫生支出的增加[16]。本研究结果显示，个人卫生支出占卫生总费用比重负向影响人均卫生费用。原因在于我国卫生筹资体系以政府卫生支出、社会卫生支出占主要比重，个人卫生支出占卫生总费用比重逐年下降，表明公共筹资体系的形成对居民卫生服务补偿体系起到保障作用，缓解了居民个人卫生支出的压力。郭锋等人对2017年中国卫生总费用进行核算，发现政府卫生投入增速有所放缓，个人卫生支出占卫生总费用比重降幅收窄[17]。因此，应建立可持续的政府卫生投入机制，保证公共筹资比重；健全医疗保障体系，并充分考虑医疗保障筹资和支出结构的合理性[18]，提升医疗保险基金的筹资水平，有效降低人民医疗卫生负担。

3.3 第三产业占国内生产总值的百分比及卫生因素共同影响人均卫生费用

本研究结果显示，第三产业占国内生产总值的百分比、每千人口卫生技术人员数、每千人口医疗卫生机构床位数正向影响人均卫生费用。2017年我国第三产业占国内生产总值比重为51.6%，已在产业分布中占据主体地位。卫生服务行业是第三产业发展的重点，属于第三产业的第三层次。随着我国第三产业的迅猛发展和医疗卫生人员、设备等卫生资源供给能力的增强，促进了人群对医疗服务资源的利用，满足居民的卫生服务需求。但同时也不可避免地出现卫生资源过度利用的现象，特别是医疗供需双方由于信息不对称引起的道德风险现象，患者过度医疗或医生诱导需求将会使原本有限的医疗资源得不到充分利用，导致卫生资源的浪费和卫生费用的不合理增长。汤少梁等人发现卫生技术人员和医疗机构数量的增加会提高患者卫生服务的可及性，医疗资源的合理配置有助于降低人均卫生费用[19]。因此，建议政府不断优化卫生资源的配置结构，积极响应分级诊疗政策，完善基层卫生配置，把卫生投入的重点放到基础性卫生资源建设上，加大对基层政策与资金的倾斜，逐步构建“正三角”状卫生服务网络结构[20]。另外，政府及相关部门应该加强对医疗卫生服务市场的监督、检查，规范医务人员的诊疗行为，严格查处大处方、滥用药物等不良行为，控制卫生费用的不合理增长。