体外受精前禁欲时间小于24小时对治疗结局的影响

孟凡娥，王 婷，师娟子

(1.西安医学院，陕西 西安 710021；2.西北妇女儿童医院生殖中心，陕西 西安 710003)

国际卫生组织指南中提出不育症诊治中的常规精液检查前应禁欲2～7天[1]，而欧洲人类生殖与胚胎学会则建议在精液检查前应禁欲3～4天[2]。禁欲时间太长或太短都会造成精液检查结果异常[3]。因此在辅助生殖治疗取卵日留取精液之前，医生会要求丈夫提前排精，以此来保持精子的数量及活力。常规要求取卵前禁欲时间控制在2～7天内[4]，但临床上经常会有患者因紧张、遗精等原因，在取卵前24小时内有排精。本文针对取卵前24小时内排精对体外受精(in vitro fertilization，IVF)治疗结局的影响展开研究。

1材料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2018年5至10月在西北妇女儿童医院生殖中心接受体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)治疗的患者，根据取卵日男方留取精液前的禁欲时间分为两组，短时禁欲组：禁欲时间为小于24小时；常规禁欲组：禁欲时间为2～7天。本研究经医院伦理委员会批准。

本研究排除女方年龄小于22岁、大于42岁的患者，排除基础卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)大于25IU/L的女性；排除男方睾丸穿刺、显微手术取精患者及接受供精患者。

1.2方法

1.2.1促排卵前准备

所有女性患者均于月经来潮第2～4天进行激素六项的测定，包括：血清FSH、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、孕酮(progesterone，P)、泌乳素(prolactin，PRL)、睾酮(testosterone，T)；同时进行促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)的检测，阴道B超检查，如有甲功异常，予以调整或复查正常后进入周期。所有患者进周期前均行宫腔镜检查，宫腔异常纠正后方可进入周期。

1.2.2促排方案及药物选择

根据患者情况及卵巢储备选择用药方案。本中心常用方案包括：超长方案、长方案、拮抗剂方案。根据患者的年龄、体重、激素水平、窦卵泡数(antral follicle count，AFC)、既往治疗情况，决定促排方案及促排剂量。降调节药物包括：促性腺激素释放激素激动剂(达必佳，辉凌，德国，JX20090203)；促排卵药物选用重组人促卵泡激素(果纳芬，默克雪兰诺，意大利；普丽康，默沙东，美国果纳芬，S20110005；普利康，S20110061)；尿促性素(丽珠，中国，H10940097)；促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)(思则凯，默克，德国，H20140476)。

1.2.3卵泡监测

促排期间监测卵泡发育及激素水平，根据情况调整药量，直径≥18mm的卵泡≥2枚或≥17mm的卵泡≥3枚时注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)，药物选择注射用重组人绒促性素(艾泽，默克，意大利，S20100016)250μg。

1.2.4取卵手术及受精方式选择

扳机后36小时取卵，预计获卵数≤5枚时Cook双腔取卵针冲洗卵泡取卵。取卵当天男方取精，根据精液情况决定行IVF或单精子卵胞浆内注射受精(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)。

1.2.5胚胎移植

体外培养72小时后，根据胚胎形态学评分选择最好的1～2枚卵裂期胚胎进行移植。形态学评分分级标准为1、2、2.5、3、4五种，有4枚及以上优质胚胎(形态学评分1～2级为优质胚胎，2.5～3级为可移植胚胎，4级胚胎不可移植)时进行囊胚培养至取卵后第5天，第5天根据移植患者的囊胚评分(对第5天囊胚根据Gardener标准评分)，选择最好的1～2枚囊胚进行移植。

在hCG日P≥1.5ng/mL、内膜≤7mm时取消移植。监排过程中B超下发现可疑输卵管积水，无论伴或不伴宫腔积液，均以输卵管积水因素取消新鲜移植，全胚冷冻，腹腔镜下输卵管积水结扎术后行冻融胚胎移植；促排过程中出现其他不宜妊娠的内科疾病时取消新鲜移植。在hCG日E2水平超过36 600pmol/L，预计获卵数≥20枚时，预防卵巢过度刺激综合征(OHSS)取消新鲜移植。移植前1天B超复查可见宫腔积液时取消新鲜移植。

1.2.6黄体支持

取卵当日开始黄体支持，应用黄体酮(浙江仙琚，H33020828)60mg/d肌注，移植日开始加用口服地屈孕酮(雅培，荷兰，H20170221)20mg/d，根据黄体支持需要酌情加用绒促性素(丽珠，中国，H44020673)2 000IU/d，肌注共5天。

1.2.7妊娠检测

移植后14天测血清hCG，当hCG<5mIU/mL确定未妊娠，停用黄体支持药物；当hCG为5～<50mIU/mL时，隔日复查hCG，继续黄体支持，根据血清hCG的变化判断妊娠情况，复查hCG下降时停止黄体支持，复查hCG直至降至正常，hCG隔日倍增则黄体支持至B超复查，hCG增长不良时排除异位妊娠，宫外可见孕囊者计为异位妊娠，转妇科住院治疗；当hCG≥50mIU/mL时确定生化妊娠，移植后28天、35天行B超检查，B超下可见孕囊明确临床妊娠，正常情况下继续黄体支持至移植后70天逐渐减量停药。

1.2.8妊娠随访

移植后3个月电话随访早期妊娠情况，登记早期妊娠流产等情况。孕12周内的临床妊娠丢失记为早期流产。宫外可见孕囊者计为异位妊娠，转妇科住院治疗。

1.2.9各指标数据的计算公式

IVF受精率=(2PN卵子数+1PN卵子数+多PN卵子数+0PN卵裂卵子数)/IVF加精卵子总数×100%

PN代表原核，精卵相遇后，精子进入卵子中，卵子的细胞核和精子的细胞核会分别形成1个原核，2个原核就被称为“2PN”，说明卵子受精正常。

IVF正常受精率=D1出现2PN卵子数/IVF加精卵子总数×100%

ICSI受精率=(2PN卵子数+1PN卵子数+多PN卵子数)/注射MII卵子总数×100%

MII卵子：M2期卵母细胞是第2次减数分裂中期的卵母细胞，已经排出第1极体，只有M2卵属于成熟卵，可以和精子结合，排出第2极体，成为受精卵。

ICSI正常受精率=D1出现2PN卵子数/注射MII卵子总数×100%

D3优胚率=D3优质胚胎数/正常受精卵裂胚胎数×100%

D3可用胚胎率=D3可利用胚胎数/卵裂胚胎数×100%

种植率=孕囊数/总移植胚胎数×100%

囊胚形成率=2期及2期以上囊胚数/行囊胚培养的卵裂期胚胎总数×100%

临床妊娠率=临床妊娠患者数/移植周期患者数×100%

早期流产率=孕12周内自然流产周期数/临床妊娠周期数×100%

异位妊娠率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%

1.3统计学方法

2结果

2.1总体临床结局

短时禁欲组共370例，鲜胚移植164例(44.32%)，hCG阳性113例(68.90%)，临床妊娠108例(65.85%)，早期流产5例(4.62%)，异位妊娠1例(0.93%)；常规禁欲组共2 434例，鲜胚移植1 218例(50.04%)，hCG阳性826例(67.82%)，临床妊娠786例(64.53%)，早期流产53例(6.74%)，异位妊娠7例(0.89%)。

2.2两组间基础数据的比较

两组间的男女方年龄、不孕类型、受精方式等基础数据比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组间基础数据的比较结果Table 1 Comparison of general information of the patients between the two

2.3两组间实验室及临床结局资料的比较

实验室数据比较发现，短时禁欲组的可用胚胎率显著高于常规禁欲组，经比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组间的优质胚胎率、囊胚形成率及种植率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；临床结局资料比较发现两组间hCG阳性率、临床妊娠率、早期流产率和异位妊娠率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组间实验室及临床结局资料的比较Table 2 Comparison of laboratory data and clinical outcomes of the patients between the two

2.4不同受精方式两组间实验室及临床结局资料的比较

在IVF方式中，短时禁欲组280例，常规禁欲组1 759例，短时禁欲组的可用胚胎率显著高于常规禁欲组(P<0.05)，两组间的受精率、正常受精率、优质胚胎率、囊胚形成率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；临床结局资料比较发现两组间hCG阳性率、临床妊娠率、早期流产率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，囊胚形成率在短时禁欲组稍高于常规禁欲组，虽然差异无统计学意义，但可能使短时禁欲组囊胚移植人数增加，使得两组间的囊胚移植率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

在ICSI方式中，短时禁欲组88例，常规禁欲组632例，短时禁欲组的囊胚形成率显著高于常规禁欲组(P<0.05)，两组间的受精率、正常受精率、优质胚胎率、可用胚胎率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；临床结局资料比较发现两组间hCG阳性率、临床妊娠率、早期流产率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组不同受精方式的实验室及临床结局资料的比较见表3、表4。

表3 两组间IVF和ICSI的实验室资料比较Table 3 Comparison of laboratory data of the patients between IVF subgroup and ICSI

表4 两组间IVF和ICSI的临床结局资料比较结果Table 4 Comparison of clinical outcomes of the patients between IVF subgroup and ICSI

3讨论

3.1取精前禁欲24小时未影响IVF实验室及临床结局

本研究针对取卵前24小时内男方有排精的辅助生殖助孕患者与常规禁欲时间患者的助孕结局进行比较，结果发现两组间hCG阳性率及临床妊娠率差异均无统计学意义(均P>0.05)，提示IVF前禁欲时间小于24小时可能并未影响临床结局。本研究将患者分为IVF受精方式与ICSI受精方式分别进行了比较。在IVF方式中，两组间在实验室数据方面的受精率、正常受精率、优质胚胎率均无差异，而短时禁欲组的可用胚胎率显著高于常规禁欲组(P<0.05)，且囊胚形成率在短时禁欲组稍高于常规禁欲组，虽然无统计学意义，但可能使囊胚移植的患者人数上升，也可能因此使得囊胚移植比例在短时禁欲组中稍高于常规禁欲组(P<0.05)；在临床数据中，两组间种植率、hCG阳性率、临床妊娠率及早期流产率均无差异，因此认为短时禁欲并未影响IVF助孕患者的临床妊娠结局。在ICSI方式中，两组间在实验室数据方面的受精率、正常受精率、优质胚胎率、可用胚胎率均无差异，但囊胚形成率短时禁欲组显著高于常规禁欲组(P<0.05)；在临床数据中，囊胚移植率、移植个数、种植率、hCG阳性率、临床妊娠率、早期流产率方面均无差异。因此也可以认为，短时禁欲并未影响ICSI助孕患者的临床妊娠结局。同时，笔者也发现在短时禁欲组的hCG阳性率、临床妊娠率均稍高于常规禁欲组，也不排除继续增加样本量后可能出现有统计学意义的差异。

3.2取精前短时禁欲并未使精子质量下降

Brent等[5]将1946至2017年间公开发表的有关禁欲时间对精液质量影响的资料进行了研究，其对相关数据进行了系统性地回顾，分析发现禁欲时间对于精液质量的影响较为复杂，一方面缩短禁欲时间会使精子总数量下降，但另一方面短时禁欲可能会提高前向运动精子的数目，降低精子的DNA碎片率。Al Awlaqi等[6]的研究就认为禁欲1天精子活率达到高峰。Bahadur等[7]的研究认为禁欲30～60分钟内精子活率最佳。Pons等[8]研究了禁欲时间对精子DNA碎片率的影响发现，禁欲1天时间能够显著降低精子的DNA碎片率，这与Agarwal等[9]的研究结论相同，其认为禁欲时间小于24小时的精子DNA碎片率达到最低。这些研究结果都提示短时禁欲24小时的时间可能并未使精子质量下降，甚至可能会使精子质量提高。

3.3取精前短时禁欲不影响助孕结局

在禁欲时间对辅助生殖治疗的影响中，Pascual Sánchez-Martín等[10]针对宫腔内人工授精人群进行研究，认为禁欲小于3天的治疗结局最佳。邹晖等[11]的研究发现，在进行人工授精的夫妇中，男方间隔24小时连续两次射精并未影响精液质量，而且精子活动率还有所增加，并不影响助孕结局。这一结论与本研究中IVF受精方式人群短时禁欲24小时后进行IVF治疗不影响助孕结局的结论相似。对IVF治疗的相关研究进一步发现，较短的禁欲时间能使弱精症患者精液中前向运动精子数增加[12]。Sanchez-Martin等[13]的研究认为缩短男性禁欲时间能够提高IVF妊娠率。Lee等[14]的研究发现禁欲2～4天内ICSI后的受精率、优质胚胎率均高于禁欲大于4天者，这一结论也与本研究结果相似。

综上，IVF前24小时内有排精并不影响IVF治疗的临床妊娠结果，而在实验室环节，短时禁欲组甚至提高了IVF受精方式的可用胚胎率及ICSI受精方式的囊胚形成率。