腹腔镜辅助阴式手术治疗子宫内膜癌的效果观察

周 倩

（辽阳市中心医院妇产科医生办，辽宁 辽阳 111000）

子宫内膜癌出现于子宫内膜上皮组织，属于恶性肿瘤类型，占女性生殖道恶性肿瘤1/5左右。临床表现为经期延长、月经量增多、子宫出血等，约3/4子宫内膜癌患者在早期诊断下可被有效控制且治疗后效果较佳[1]。该疾病发于子宫底部，也被叫做子宫体癌，与患者遗传、生活方式、体态等多种因素有关，但发病机制尚未作出定论[2]。外科手术是治疗此类疾病的首选，腹腔镜手术具有术后恢复快、手术创伤小的优势，对脏器器官影响程度较轻，但单纯应用腹腔镜手术治疗子宫内膜癌在疗效上仍有提升空间[3]。腹腔镜辅助阴式手术在在操作上延续了腹腔镜的优势，还可在操作过程中经阴道实施子宫全切，降低了盆腔粘连发生率，对子宫内膜癌的有效控制效果更佳。本次研究以对比形式观察了两种手术方式在安全性、术后并发症控制、生存率方面的效果差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取在2014年3月至2016年12月期间收治的子宫内膜癌住院病患共60例，按照随机数字表法均分两组。对照组年龄33～71岁，平均年龄（54.31±6.84）岁；病理分期：7例G3期、10例G2期、13例G1期；临床分期：3例Ⅲ期、7例Ⅱ期、13例Ⅰa期、7例Ⅰb期；组内27例腺癌、3例腺鳞癌。观察组年龄35～72岁，平均年龄（55.19±6.27）岁；病理分期：6例G3期、8例G2期、16例G1期；临床分期：3例Ⅲ期、8例Ⅱ期、14例Ⅰa期、5例Ⅰb期；组内28例腺癌、2例腺鳞癌。组间基础资料无明显差异（P＞0.05）。

纳入标准：经我院宫腔镜病理活检联合超声诊断为子宫内膜癌，符合《妇科常见肿瘤诊治指南》中相关标准，患者BMI（体质量指数）在35 kg/m2以内。剔除标准：术前已接受介入治疗、放疗、化疗者，合并心肺肝肾功能不全者，合并恶性肿瘤者。

1.2 一般方法：对照组应用单纯腹腔镜手术，取膀胱截石位并保持头低臀高，穿刺孔选脐部上方3 cm处，建立二氧化碳人工气腹，维持气腹压力13 mm Hg。在下腹部合适位置作辅助操作孔（2个），探查腹部内状况，取腹水及腹腔冲洗液中的脱落组织物作为标本行病理检查。腹腔镜操作下完成子宫圆韧带及卵巢动静脉游离，将血管用高位钛夹闭并用超声刀直接切除。切开膀胱子宫间腹膜并反折，经两侧髂总动脉清扫淋巴结。

观察组应用腹腔镜辅助阴式手术，气管插管下全麻，取膀胱截石位并保持头低臀高，在脐孔郑重做手术切口（1 cm长），建立二氧化碳人工气腹，探查大网膜、肝脏、腹腔、肠管、胃部，检查子宫及双侧附件。对双侧输卵管峡部电凝处理，使用300 mL生理盐水（0.9%）冲洗腹腔及盆腔。将双侧圆韧带暴露，在距宫角2 cm处将圆韧带切断并将双侧附件切除。宫旁结缔组织分离后将子宫动脉与双侧骶主韧带切断，阴道穹隆环切，将子宫及双侧附件完整切除并取出，将腹壁各穿刺孔及阴道残端缝合，完成筋膜外全子宫及双侧附件切除操作。于骶前开始纵向上打开后腹膜，将血管鞘切开，淋巴脂肪阻滞切除后使右髂总动脉露出，切除血管周围脂肪组织及淋巴组织。将血管鞘分离，切除右侧腹股沟脂肪与淋巴、右侧髂外动脉周围脂肪与淋巴。对闭孔神经游离保护，将闭孔窝内及髂内动脉区脂肪组织及淋巴结切除。

1.3 观察指标[4]：以术中出血量、手术耗时作为手术安全性判定标准，在术后记录恢复胃肠蠕动、留置导尿管及住院时间，作为恢复速度比较项。记录手术并发症，以电话随访通知复诊的方式了解病患术后短期生存率。

1.4 统计学分析：采用SPSS21.0统计学软件，手术情况、术后短期生存率以均数±标准差表示，以t检验；并发症发生率以[n（%）]表示，以卡方检验。若P＜0.05表示组间数据有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况：比较两组术中出血量、手术耗时、术后恢复胃肠蠕动、留置导尿管时间，比较术后住院天数。结果显示观察组各项数据均显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 手术情况对比表（）

表1 手术情况对比表（）

2.2 并发症情况：比较两组术后出现的并发症，现实的症状总发生率为20%，观察组控制在6.67%（P＜0.05），见表2。

表2 并发症发生率对比表[n（%）]

2.3 生存率：统计两组病患的短期生存率，本次研究所选对象均积极接受治疗后上门访视及电话随访、结果显示术后第1年对照组死亡7例，存活率76.67%；观察组死亡2例，存活率93.33%。术后第2年对照组死亡11例，存活率63.33%；观察组死亡5例，存活率83.33%。短期对比下观察组的存活率明显更高（P＜0.05）。

3 讨论

随着女性在生活方式方面的变化，肥胖人群增多，加上外源性雌激素刺激，近年来子宫内膜癌的发病率呈上升趋势[5]，逐渐成为了女性生殖器官恶性肿瘤中较常见的癌症类型。子宫内膜癌属于妇科恶性肿瘤的常见类型，当子宫内膜上皮组织存在恶性肿瘤时，可通过病理组织检查划分为透明细胞癌、腺鳞癌、腺癌等，其中相对而言腺癌的发病率最高[6]。该疾病多出现于50岁以上的中老年妇女，临床表现为经期延迟、阴道不规则出血，其发病原因受到肥胖、合并糖尿病、产次少、未孕等因素影响，但在发病机制上目前尚未做出定论。当女性在绝经后发现子宫存在不规则出血甚至存在恶臭性排液时，应及时至医院检查。对于已确诊子宫内膜癌患者而言，若出现阴道排液、腹部疼痛等症状，可能提示肿瘤已发展至晚期阶段。

对于早期子宫内膜癌病患而言，可采用以手术为主联合病理分期的治疗方式，根据病变范围判断是否需要切除子宫、或是否存在病灶转移的可能性，对之后的辅助治疗手段有所选择[7]。手术操作步骤包含冲洗腹腔、筋膜外全子宫切除、切除卵巢管及双侧卵巢、清扫盆腔淋巴结、切除腹主动脉旁淋巴结。对于疾病早期低危患者而言，是否需实施淋巴结清扫操作目前仍存在争议。部分研究者认为子宫内膜癌在早期出现淋巴结转移的概率较低，若不清扫可对手术并发症有效控制；也有部分研究者认为疾病分化程度、术后病理类型与术前病理类型可能存在不一致，手术过程中冰冻处理对肌层浸润判断存在一定误差，因此实施淋巴结清扫可更有效预防癌细胞淋巴结转移[8-9]。若患者确诊为子宫内膜癌已经处于中晚期阶段，建议采用子宫广泛切除并联合淋巴结清扫，晚期阶段则推荐联合放化疗治疗。

在传统手术操作上，子宫内膜癌常以开腹手术为主。若手术为盆腔淋巴结切除术，则全身麻醉下在耻骨联合中点至脐上约3 cm位置做手术切口，若采用筋膜外全子宫切除联合双附件切除手术，则在硬膜外麻醉下同样位置做手术切口[10-11]。虽然开腹手术也可达到去除肿瘤的作用，但往往出血量较多，术后恢复较慢。由于术后感染发生率更高且手术创伤较大，患者常由于术后并发症导致住院时间延长、治疗经费增加。腹腔镜手术的优势在于安全性高、手术创伤小、术后恢复速度较快，且对脏腑功能的影响相对于开腹手术而言明显更低。在人工气腹下，术野被有效开拓，可更彻底的清扫淋巴结。但治疗过程中建立人工气腹、穿刺、电凝等操作可能影响患者内分泌系统、呼吸系统与循环系统。例如在建立人工气腹时，若气腹压力过高可能对患者脏器产生影响，也会影响到手术安全，而气腹压力过小则无法达到扩充术野的效果；在电凝操作中，若力度控制不当可能导致周围组织甚至神经受损。在此基础上，通过阴道实施子宫全切联合腹腔镜操作在术后粘连的发生率上得到了显着控制，相对于单纯应用腹腔镜手术而言不但可减少手术创伤程度，还可让手术效果明显提升。腹腔镜手术对患者子宫的损伤程度相对较低，能够对阴道的弹性与完整性有效保留，避免阴道缩短而导致阴道顶端疼痛感，对患者术后生活质量有所保障[12-13]。除此之外，腹腔镜辅助下实施阴式子宫切除术可保持清晰解剖层次，仔细辨别盆腔神经及大血管神经，最大限度保障盆腔完整性，对患者术后性功能的影响相对较小。总体来说，腹腔镜辅助阴式手术在临床优势上可归纳为以下几点：首先为微创优势，腹腔镜操作下腹部无较大切口，通过建立人工气腹来扩充视野可有效观察到腹腔内的具体状况，手术时间较短，术后恢复更快；其次，在并发症的控制方面，由于手术在腹膜外进行，可最大限度减轻对盆腔的干扰，因此术后并发症发生率相对较低；第三为手术视野优势，腹腔镜操作下其放大功能可让术者对腹腔内情况更清晰的分析，确保手术的安全性。同时，在手术过程中即可准确展开病理分期，对进一步治疗打下基础。但需要注意的是，术者在腹腔镜辅助阴式手术操作时应注意对血管及脏器损伤的预防，尤其在清除淋巴结时副主动脉旁淋巴结必须谨慎细微的清扫。

根据本次研究数据对比，在手术情况方面，观察组术中出血量更少、手术耗时更短，可在更快速度下完成子宫内膜癌的有效治疗。同时，该组患者术后更早排气，因此可更早恢复正常进食，患者术后体力恢复更佳，术后可更快达到出院标准。在并发症的控制方面，两组均出现了盆腔淋巴囊肿以及尿潴留并发症，而对照组内还存在切口感染及肠梗阻各1例。对比之下，对照组并发症发生率为20%，观察组仅为6.67%。生存率方面，本次研究仅对术后1～2年展开生存率统计，对比之下均为观察组生存率更高。本次研究结果与多位研究者结论相似，均证实了腹腔镜辅助阴式手术更具临床优势。