容量控制通气模式与压力控制通气模式治疗急性呼吸窘迫综合征病人的疗效比较

王金莉 林水容 穆恩

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种在肺内及肺部因素的作用下发生的以顽固性低氧为主要特征的临床综合征［1］。ARDS一经诊断，应尽早施行机械通气治疗，机械通气的关键在于将尽可能多的肺泡维持在开放状态，复张萎陷的肺泡，增加肺容积及改善氧合［2］。但临床上，对于ARDS应该采用的机械通气模式目前还没有统一的说法。本研究观察了机械通气容量控制模式（VCV）与压力控制模式（PCV）在ARDS中的治疗效果及安全性，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年3月我院ICU收治的68例ARDS病人为研究对象，其中男35例，女33例，基础疾病包括重症肺炎19例，手术创伤16例，全身感染16例，重症胰腺炎6例，梗阻性胆管炎4例，溺水4例，其他病因3例。纳入标准：符合ARDS 柏林诊断标准［3］；年龄 60～80 岁；血流动力学相对稳定，未应用血管活性药物；自愿加入本次研究并由家属签署知情同意书。排除标准：意识障碍；合并多脏器功能衰竭及其他系统严重的慢性疾病；无法行机械通气治疗者。采用随机数字法将入选对象分为PCV组及VCV组，每组34例。PCV组男18例，女16例，年龄 60～78岁，平均（65.6±3.5）岁，入 ICU 时急性生理与慢性健康评分（APACHE）Ⅱ评分（21.1±5.2）分。VCV组男17例，女17例，年龄60～80岁，平均（66.2±3.3）岁，入ICU时APACHEⅡ评分（20.6±6.1）分。2组病人一般临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 所有病人均给予24 h心电、血压、血氧饱和度监测，积极控制原发病，补液及对症支持治疗。尽早建立人工气道，使用PB840呼吸机进行有创机械通气治疗，通气过程中可根据情况适当使用镇静药物减少自主通气影响。根据病人呼气末二氧化碳分压（PetCO2）适当调节潮气量，采用Premier 3000型号血气分析仪监测动脉血气指标。PCV组采用压力控制通气模式，参数设置：吸氧浓度60%，反比通气吸呼比3：2，根据麻醉深度调整丙泊酚和瑞芬太尼用量，压力限制在0～30 cmH2O，BIS值为40～55。VCV组采用容量控制通气模式，参数设置：呼吸频率14～20次/min，吸氧浓度60%，反比通气吸呼比3：2，并设定病人呼吸末正压在压力（PEEP）于压力-容积曲线低拐点以上2 cmH2O（一般为5～15 cmH2O）。通气过程中监测病人气道峰压（PIP）、平均气道压（MPaw）、气道平台压（Pplat）。

1.3 观察指标 （1）收集机械通气开始及24 h病人的呼吸力学指标，包括 PIP、MPaw、Pplat；（2）收集机械通气开始及24 h病人的血气分析指标，包括PaO2、PaCO2、氧合指数（OI）（OI=PaO2/FiO2，FiO2为吸入氧浓度）；（3）收集机械通气开始及24 h病人血流动力学指标，包括平均动脉压（MBP）、中心静脉压（CVP）、心率（HR）；（4）统计2组病人机械通气时间及机械通气相关并发症的发生率，包括气胸、纵隔或间质性肺气肿。

1.4 统计学方法 本次研究数据的整理和分析采用SPSS 22.0 软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用例数和百分比（n，%）表示，组间比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸力学指标比较 通气开始时，不同通气模式组呼吸力学指标差异无统计学意义（P＞0.05）。通气24 h后，PCV组Pplat较通气开始时升高，VCV组PIP、Ppla较通气开始时升高，MPaw较通气开始时降低，且PCV组PIP、Pplat低于VCV组，MPaw高于VCV组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表 1 2 组病人呼吸力学指标比较（±s，cmH2O，n=34）

表 1 2 组病人呼吸力学指标比较（±s，cmH2O，n=34）

注：与PCV组比较，*P<0.05，**P<0.01；与通气开始比较，△P<0.05

项目 时间PCV组VCV组PIP 通气开始通气24 h 25.1±3.4 26.6±3.8 24.9±3.1 29.4±3.5*△MPaw 通气开始12.3±1.811.8±2.2通气24 h 11.9±2.39.4±1.6*△Pplat 通气开始 10.8±1.2 10.6±1.1通气24 h 16.3±1.0△21.5±0.9**△

2.2 血气分析指标比较 机械通气开始时，不同通气模式组PaO2、PaCO2、OI水平差异无统计学意义（P＞0.05），通气 24 h 后，2 组 PaO2、PaCO2及 OI水平均较通气开始时升高，且PCV组PaO2及OI升高更显著，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表 2 2 组病人血气分析指标比较（±s，n=34）

表 2 2 组病人血气分析指标比较（±s，n=34）

注：与PCV组比较，*P<0.05，**P<0.01；与通气开始比较，△P<0.05

项目 时间PCV组VCV组PaO2（mmHg）通气开始通气24 h 56.5±8.4 85.6±10.5△58.3±9.1 73.1±9.8*△PaCO2（mmHg）通气开始27.8±4.929.1±4.2通气24 h 35.4±5.5△37.8±5.6△OI 通气开始 90.2±10.1 92.7±11.4通气24 h 135.6±12.5△116.3±15.4**△

2.3 血流动力学指标比较 机械通气开始时，不同通气模式组血流动力学指标差异无统计学意义（P＞0.05）；通气24 h后，2组HR均较通气开始时降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且VCV组显著低于PCV组（P＜0.05），VCV组CVP较通气开始时升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），且VCV组显著高于PCV组（P＜0.05），见表3。

表 3 2 组病人血流动力学指标比较（±s，n=34）

表 3 2 组病人血流动力学指标比较（±s，n=34）

注：与PCV组比较，*P<0.05，**P<0.01；与通气开始比较，△P<0.05

项目 时间PCV组VCV组MBP（mmHg） 通气开始通气24 h 77.5±9.4 78.2±10.1 76.3±8.7 79.8±9.8 CVP（cmH2O） 通气开始7.8±2.47.5±2.1通气24 h 7.5±2.113.8±3.6*△HR（次/min） 通气开始 139.2±13.8 132.7±15.4通气24 h 119.3±14.7△105.4±12.5*△

2.4 机械通气时间及并发症比较 PCV组与VCV组的机械通气时间分别为（6.5±1.4）d和（8.9±1.9）d，差异有统计学意义（t=3.846，P＜0.05）。68例病人机械通气过程中未出现气胸、纵隔气肿。

3 讨论

ARDS是Ⅰ型呼吸衰竭最常见的病因，同时也是ICU常见病种之一，呼吸支持是有效的治疗手段，而有创机械通气是呼吸支持的首选方法［4］。中华医学会重症医学分会推荐，ARDS一经诊断，应尽早实施机械通气肺复张及肺保护治疗。但正压通气所致的肺泡过度膨胀以及肺泡反复萎陷或复张所产生的剪切力，会对肺泡造成二次损伤，因此，机械通气模式的选择成为ARDS 肺复张成功的关键［5］。

ARDS的发病机制主要为肺泡膜通透性增加，呼吸膜增厚，肺弥散功能障碍，在此病理基础之上进行了两大促进通气方案，通过小潮气量和低通气的模式来保证吸气时有足够的压力让萎陷肺泡复张，在整个呼气过程中增加呼气末正压通气（PEEP）来使肺泡维持在开放状态［6］。PCV和VCV分别通过限制通气压力和通气容量的方式，有效控制肺泡压（Palv）和肺泡跨壁压（Ptp），均可在保证氧合的基础上预防肺泡二次损伤，疗效已经得到大量临床试验证实［7］。本次研究主要对比2种通气模式对ARDS病人呼吸力学、血气及血流动力学的影响。结果显示，PCV组PIP低于VCV组，MPaw高于VCV组，差异有统计学意义（P＜0.05），且2组均未发生气压伤。PIP是吸气时的最高压力，是机械通气的直接动力，主要用于克服肺、胸膜的弹性阻力和黏液阻力，在ARDS机械通气过程中，PIP过低可影响萎陷肺泡复张，过高可使肺泡过度膨胀，降低其顺应性，造成呼气过程中肺泡回缩障碍。MPaw是整个呼吸周期的平均气压，可直接反映Palv，间接反映Ptp，MPaw过高可造成呼吸机二次肺损伤并影响血流动力学的稳定性［8-10］。也就是说，在保证充分氧合的基础上，PIP越小，对气道产生的损伤越小；在保证血流动力学稳定的前提下，MPaw越小，对气道产生的损伤越小。PCV的压力预设模式在吸气初期使气流快速达到最高水平，随着肺泡内压力的升高，气流呈指数递减，直至吸气末期，Palv与气道内压力达到平衡时，气流停止，与生理性呼吸过程相似。这种通气模式可严格防止局部肺泡过度通气，减少肺泡二次损伤［11］。而VCV模式采取恒定气流通气，为非生理模式，容易造成人机对抗，从而在吸气初期为克服气道阻力而产生较高的PIP［12］。

在氧合状态方面，通气24 h后，与VCV组相比，PCV组PaO2、OI更高，差异有统计学意义，说明PCV组氧合状态更佳，根据2组呼吸力学改变不难理解，VCV恒定的气流无法有效改善ARDS不均匀的病理生理状况，且人机对抗也一定程度影响了氧合状态［13-14］。气道压较高压迫肺血管，造成PIP、Pplat、MPaw均显著升高，肺动态顺应性下降，通气/血流比失衡和肺内分流增加，会导致氧合下降。在血流动力学方面，通气24 h后，VCV组HR显著低于PCV组，VCV组CVP显著高于PCV组，说明PCV组血流动力学更稳定，这可能与PCV模式下通气过程中人机更为协调、应激反应下降有关［15］。

ARDS病人机械通气肺复张2种通气模式（PCV及VCV）均可改善氧合，但PCV模式对控制PIP、Pplat更有效，对血流动力学影响更小，可缩短通气时间，改善氧合的作用也优于VCV，值得在ARDS治疗中进行推广。