微创手术治疗老年肝内胆管结石病人的疗效及其复发的危险因素分析

任旭 李世红 罗建荣

随着我国居民饮食习惯的改变及老龄化的加剧，老年肝内胆管结石的发病率逐年升高，由于老年病人身体机能衰退，敏感性差，极易发生漏诊及误诊，威胁老年病人的生命健康［1］。对于无手术禁忌证的病人，手术治疗是临床治疗胆结石的首选方式［2］。目前，临床治疗肝内胆管结石常用的手术方式主要有传统开腹手术及近年来兴起的微创手术［3］。本研究对比了不同手术方式治疗老年胆结石的手术指征及术后并发症，并探讨影响老年肝内胆管结石术后复发的影响因素，旨在为降低老年肝内胆管结石病人的复发率提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2015年3月至2017年5月间行手术治疗的300例肝内胆管结石病人的临床资料。年龄 60～91岁，平均（71.1±6.3）岁，男 132例，女168例。纳入标准：（1）经B超证实所有病人均为肝内胆管结石，且符合肝内胆管结石的诊断标准［3］；（2）临床及随访资料完整者。排除标准：（1）有手术禁忌证者；（2）十二指肠乳头、先天性胆总管囊肿、肝内胆囊及胆管结石肿瘤者；（3）具有恶性肿瘤史者。我院医学伦理委员会已批准本研究，所有病人均对本研究知情且同意。

根据病人的手术方式将病人分为微创组和开腹组。其中微创组168例，年龄60～91岁，平均（71.1±6.3）岁，男74例，女94例，单纯性右肝内胆管结石26例，单纯性左肝内胆管结石113例，左右肝内胆管结石29例，合并胆总管结石75例；开腹组132例，年龄60～88岁，平均（71.0±6.3）岁，男 58例，女 74例，单纯性右肝内胆管结石21例，单纯性左肝内胆管结石88例，左右肝内胆管结石23例，合并胆总管结石56例，2组病人年龄、性别、结石类型差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 微创组病人行经皮经胆道镜（PTCS）手术，根据病人情况选择右侧或左侧胆管刺穿。在超声引导下进行肝刺穿，植入引导丝及经皮经肝刺穿胆管引流管，滞留1周，之后行窦道探条扩张术，扩张次数视病人的病情而定。结石较小的病人行网篮取石术，结石较大的病人行激光碎石后取石，术中胆道仍然狭窄的病人可行球囊扩张或硬性胆道镜直接扩张。术后3 d，视B超情况决定是否需要胆道镜取石。如无需继续治疗，经皮经肝刺穿胆管引流管闭夹1 d后拔出。开腹组病人行传统开腹手术，于病人右上经腹直肌处切口，然后对结石进行剥离、切除等，然后进行胆囊管、胆囊床及切口缝合。2组病人术前均给予常规麻醉，术中、术后根据病人情况给予对症处理。

1.3 观察指标 收集病人临床资料，主要包括性别、胆总管直径、结石残留、治疗方法、合并胆汁性肝硬化情况、基础疾病、胆道狭窄、乳头旁憩室、结石数目、结石大小、有无胆总管结石以及胆囊切除史等。观察并记录2组病人术中出血量、手术时间、术后引流量、术后肛门排气时间、术后可以进食时间、ICU入住率、住院天数，统计2组病人术后并发症的发生情况，并对所有病人进行为期2年的电话随访或上门随访，记录病人运动情况，术后是否吸烟、饮酒，及复发情况。

1.4 统计学方法 统计学分析使用SPSS 20.0，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验，胆结石复发的多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组病人的手术情况对比 微创组病人术中出血量、手术时间、术后引流量、术后肛门排气时间、术后可以进食时间、ICU入住率、住院天数均小于开腹组病人（P＜0.05）。见表1。

表 1 2 组病人的手术情况比较（±s）

表 1 2 组病人的手术情况比较（±s）

注：与开腹组比较，*P<0.05

项目 微创组（n=168） 开腹组（n=132）术中出血量（mL） 87.9±13.4*手术时间（min） 73.4±15.9*144.9±18.4 95.5±17.8术后引流量（mL） 56.4±9.3*术后肛门排气时间（h） 31.6±12.4*64.1±10.5 49.6±16.9术后可以进食时间（h） 47.8±13.6*58.4±15.5 ICU 入住率（n，%） 25（14.88）*住院天数（d） 6.7±2.6*82（66.66）11.6±3.9

2.2 2组病人术后并发症发生率的比较 微创组病人术后并发症的发生率为9.52%，开腹组病人术后并发症的发生率为17.42%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组病人并发症发生率的比较（n，%）

2.3 2组病人术后复发情况的比较 微创组病人术后2年内复发35例，复发率为20.83%，开腹组病人术后2年内复发23例，复发率为17.42%，2组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 单因素分析复发的相关因素 单因素分析结果显示，胆总管直径、结石残留、运动、胆道狭窄、乳头旁憩室、结石数目、结石大小均与老年肝内胆管结石术后复发相关（P＜0.05）。见表3。

2.5 老年肝内胆管结石术后复发的多因素分析Logistic回归分析结果显示，胆总管直径≥15 mm、有结石残留、乳头旁有憩室、结石数目＞1个、结石大小≥10 mm是老年肝内胆管结石术后复发的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

表3 老年肝内胆管结石术后复发的单因素分析（n）

表4 老年肝内胆管结石术后复发的Logistic回归分析

3 讨论

胆结石是发生在胆囊内的良性疾病，是老年人常见的胆道系统疾病，包括胆囊结石、肝内胆管结石、胆管结石，临床表现为不同程度的腹部疼痛、恶心、腹胀、呕吐等。相关研究报道，老年肝内胆管结石的发病率逐年上升［3］。目前，胆囊切除术、胆总管切开取石术等均是治疗胆结石的传统术式，需要开腹，对病人的创伤较大。由于老年人的基础代谢功能下降，导致老年胆结石病人术后恢复较慢［4］。随着近年来腹腔镜及内镜技术的出现，微创手术因其创伤小，逐渐代替开腹手术成为老年胆结石病人治疗的首选［3］。但肝内胆管结石术后复发率较高［5］。因此，本研究对微创手术和开腹手术治疗胆结石的临床效果、术后2年内的复发情况及手术情况进行了对比，分析影响胆结石术后复发的影响因素，以期降低胆结石术后的复发率。

本研究结果显示，微创组病人术中出血量、手术时间、术后引流量、术后肛门排气时间、术后可以进食时间、ICU入住率、住院天数均小于开腹组病人，微创组病人术后并发症的发生率为9.52%，显著低于开腹组病人。提示微创组病人的手术情况及效果较传统开腹手术好。与汪扬［6］和张重捷等［7］研究结果一致。老年病人器官功能出现衰退，病情复杂多变，常合并有其他系统疾病，微创手术对病人造成的创伤较小，可能是病人术中出血量、术后引流量、ICU入住率明显少于传统开腹术的主要原因，且微创手术病人术后更易恢复，使病人的术后肛门排气时间、术后可以进食时间、住院天数明显缩短。综合以上分析认为关于老年胆结石的治疗应注意以下几点：（1）尽量减少创口，有利于老年病人的恢复；（2）尽量避免结石残留，因为老年人身体机能的减退，消化系统能力下降，残留的结石易造成胆结石复发。

虽然手术治疗胆结石效果显著，但是部分病人仍会复发［8-9］。因此，本文研究了老年胆结石病人术后的复发情况及影响其复发的相关因素。结果显示，老年胆结石病人术后2年内微创组复发率为20.83%，开腹组复发率为17.42%，2组间比较差异无统计学意义。多因素分析结果显示，胆总管直径≥15 mm、有结石残留、乳头旁憩室、结石数目＞1个、结石大小≥10 mm是老年肝内胆管结石术后复发的独立危险因素。庞尔君等［10］的研究结果显示，乳头旁憩室、结石数量≥2枚、胆总管直径≥10 mm是胆结石病人术后复发的独立危险因素。张岚［11］的研究结果亦显示，结石残留是胆结石病人术后复发的独立危险因素。因为肝内胆管结石较复杂，完全清除结石的难度较大，而未清除干净的结石会造成病人反复发生胆管炎，从而导致结石复发［10，12］。

综上所述，微创手术治疗胆结石疗效显著，与传统开腹术比较，并未增加复发率。结石残留、乳头旁憩室、结石数目＞1个、结石大小≥10 mm、胆总管直径≥15 mm均是胆结石病人术后复发的独立危险因素，临床应尽早识别，同时采取针对性的有效措施进行预防。