市级医疗机构医联体建设的实施与优化——以福建医科大学附属南平第一医院为例

张燕萍，徐 伟

(福建医科大学附属南平第一医院，福建南平353000)

随着我国新医改的推进，我国卫生事业得到了长足的发展。然而，当前我国医疗卫生资源呈现着严重分配不均的现象，优质资源主要集中在大医院，基层医疗机构整体服务能力较弱[1-2]。基层的医疗技术力量往往决定着分级诊疗的效果，也决定着群众的就诊选择，因此，通过医联体建设改善基层医疗能力是分级诊疗的核心内容[3-4]。市级公立医院对于区域医疗发展具有重要意义，在我国医疗卫生体系中处于承上启下的地位，搭建了县级医院和省级医院之间的重要桥梁，其长期对口支援关系基础稳定，对缓解群众就医困难具有重要影响[5-6]。为进一步深入研究市级医疗机构医联体建设的创新举措，更好地发挥市级医疗机构在促进分级诊疗制度中的作用，笔者以福建医科大学附属南平第一医院(以下简称“南平市第一医院”)在医联体建设实践中的实施探索为典型案例，探讨其改革的实施效果及实践中存在的问题，为其他市级医疗机构发展提供参考和借鉴，为全国医改提供更多方案。

一、南平市第一医院医联体建设的现状与实施机制

(一)构建医联体组织体系

南平市第一医院是一家市级三级甲等综合医院，为了主动融入医改，医院自2014年开始了医联体建设的探索，目前已和4家医疗机构(政和县医院、顺昌县医院、松溪县医院、延平区医院)形成托管形式的医联体协作，初步构建起医联体的组织框架和网络体系。医院下设医改办，全面协调医联体工作，医院在构建组织管理体系过程中设立了“分院理事会”“分院监事会”，充分行使自身管理权限，加强与当地政府的密切联系，较好地规范医联体建设实施过程及实现良好的运行管理。另外，通过以托管模式组建医联体，充分发挥了三甲医院的成功经验和管理理念、管理模式、管理工具对托管医院实施经营管理，并拥有人事调配、绩效分配、资产使用、财务管理等经营自主权。

(二)强化政府主体作用，明确双方权利义务

市级医疗机构医联体主要签订形式为市级医疗机构与县级医疗机构之间直接签署合作协议。南平市第一医院医联体合作模式有所不同，它与托管的4家医院的合作均以人民政府委托南平市第一医院经营管理，签署合作协议。为进一步明晰医联体建设过程中的相关环节，明确双方责任义务，在签订的托管协议与章程中明确规范了医联体建设过程中的实施目标、有关管理机制及双方权利义务。医联体建设过程中，地方政府尤其是主要决策部门的高度支持和政策配套对于医联体的建设和运行起到了至关重要的作用。

(三)管理工作运行机制

在管理上，南平市第一医院对4家医院实行运营管理权托管，实行所有权与经营管理权分离。在实施路径中，南平市第一医院在各托管单位坚持“八个不变”原则：资产所有权不变、其独立法人地位不变、医院的公益性质及功能不变、政府及其所属相关部门对医院的领导职权不变、财政投入供给机制不变、医院职工身份及各项政策待遇不变、原有的机构设置和行政隶属关系不变、各成员单位第一名称不变。各托管单位增挂“南平市第一医院XX分院”牌子。

(四)设置政府委托基金，激发工作活力

为充分调动南平市第一医院在医联体建设中的管理积极性，全面完成托管目标，提升托管单位的管理和医疗服务能力、技术水平，以南平市第一医院为医疗中心的医联体建设得到了当地政府的支持，特设置政府委托管理奖励基金，以激发工作活力。政府委托基金极大地缓解了被托管医院的财政压力，同时也促进了上级医院人员的工作积极性。

二、南平市第一医院医联体建设的实施效果

(一)分级诊疗工作有序推进

截至2018年6月，政和分院连续4年(2014-2018年)门急诊就诊人次均较2013年有所提升，托管第4年门急诊人次较2013年增长17.71%；2014—2018年向上转诊人次及转诊率有所下降。顺昌分院托管第2年与托管前(2015年)相比门急诊人次增长10.32%，转诊率从4.25%下降至2.82%；延平分院托管第2年与托管前(2015年)相比门急诊人次增长76.84%，各托管医院相关医改指标均有所改善。松溪分院目前托管时间仅为1年，托管指标改变尚不明显(表1)。基层医院向上转诊一般为诊断明确的慢性病严重阶段及急重症疾病患者，自托管后，各县级医院向上转诊率有所降低，门诊人次同比上升，各托管医院服务水平有所提高[7]。可见，随着分级诊疗工作有序推进，稳定、长期的医联体建设能更好地提高基层医疗服务量，推动基层首诊工作。

表1 4家托管医院托管前后门急诊人次及转诊数据

(二)基层医院医疗及管理水平提升

1.学科建设得到发展。托管前，各托管医院学科建设条件较薄弱，通过医联体建设，托管医院的学科建设明显改善，其中，政和分院新增5个专科，顺昌分院新增6个专科，延平分院新增3个专科(表2)。托管后，政和分院儿科由弱变强。南平市第一医院通过下派4位专业技术骨干分批驻点科室，将三甲医院的管理经验、业务技能带到儿科，使儿科的发展有了质的飞跃。其科室的病人也有了明显增长，从个位数增加到两位数，病人数最多时达46人，病床的使用率基本达到90%以上。此外，2014—2018年，下派至政和分院的专家42人、顺昌分院28人、延平分院13人、松溪分院10人；各家托管医院医务人员进修、学习培训申请人次也有较大改善，进一步提升了医护人员的诊疗水平。托管式医联体实施以来，各托管医院学科发展能力均有不同程度的提高，医疗综合实力得到提升。

表2 4家托管医院不同年份学科和人才建设提升相关数据

2.管理能力提高，技术创新实力增强。基层医院往往存在医疗卫生服务人员技术水平有限、整体专业素质与管理水平不高等问题。从实践来看，托管前，托管医院间缺乏上下联动机制。托管后，通过下派业务院长，积极推进医联体内部对口帮扶工作，不仅规范托管医院行政职能、医技科室建设、完善规章制度、岗位职责，而且针对各家医院的薄弱学科安排专业精、能力强、水平高的人员驻点到基础薄弱的科室，通过业务培训、操作指导、临床带教等方式，使对口帮扶工作常态化、规范化，提高了医院及科室管理能力与水平。各分院依托南平市第一医院的技术指导，专业素质得到提升，均不同程度开展了各项医疗新技术，如开展了电子胃镜诊疗，胃肠、子宫碘油造影及双下肢深静脉造影，混合痔PPH微创手术等新技术、新项目，实现延平分院医疗技术零突破，较好地提升了各分院的医疗技术水平。

(三)居民就医负担有所降低

托管以来，各托管医院门急诊/住院病人次均费用及增幅数据存在一定差异，其中政和分院得到明显改善：托管第4年，出院病人次均费用增幅为-10.81%，第4年与托管前(2013年)相比，出院病人次均费用降低7.8%，门急诊病人次均费用增幅呈明显下降趋势。此外，松溪分院托管1年以来，门急诊人次均费用增幅有所下降，出院病人次均费用降低1 215.16元，出院病人次均费用增幅为-26.98%(表3)。医院托管能有效控制医疗费用增长，居民就医负担有所下降。但数据也显示，不同托管医院缓解居民就医负担程度并不一致，推动基层首诊、缓解居民就医负担一时并未能有明显的效果。这可能与居民在不同单位药品报销种类的受限往往影响其就诊选择有关。因此，通过调整医保支付政策来支持分级诊疗制度的建设尤为重要[8-9]。

表3 4家托管医院不同年份门急诊/住院病人次均费用及增幅数据

三、市级医疗机构医联体建设的优化建议

在医联体建设的实际工作中，仍然存在不可忽视的相关问题。例如：医联体工作形式化，保障机制不健全；基层医院医务人员业务素质整体不高，缺乏先进的管理理念；市级医院针对性帮扶措施单一化，帮扶工作缺乏积极性，双向转诊服务效率低；患者对基层医院不认同，基层首诊及双向转诊落实难等[10]。针对以上问题，笔者提出进一步优化医联体建设，使医联体良性发展的建议。

(一)坚持政府主导，搭建合理的利益平衡机制

政府在市级医疗机构医联体的建设与发展中起着首要作用。医联体上下级单位往往是“独立法人”地位不变，导致难以形成利益共同体。从实践来看，南平市第一医院医联体建设过程中，政府始终起主导作用，政府作为这项工作的主心骨，积极倡导医联体的发展，容易获得各方的信赖。政府通过顶层制度设计，出台管理机制，以各单位服务与利益诉求为目标，完善同一财务、资产及人力制度，将不同医疗机构之间的联系紧密化，理顺各方之间的长期合作与利益关系，对推动医联体建设与优化有积极作用[11-13]。然而，医联体建设的良性发展需要大量的人力、物力、财力等支持，这有赖于医保、人社、物价等部门的协同发力[14]。如政府部门加大用于提升基层医疗的各项投入与补偿，积极搭建互动平台，提供政策照顾；通过充分发挥医保的杠杆作用，进一步调整医保报销比例，扩大基层医保支付报销比例，以引导患者就诊选择，保障基层首诊的实现。只有政府充分发挥主导作用，才能更好地促进市级医疗机构的帮扶工作，营造良好的外部环境，实现医联体的长期、稳定、可持续性发展。

(二)坚持资源共享，统筹推进医联体发展

1.确保同质管理，精准帮扶。医联体内部管理应坚持同质管理，提升基层医疗水平。长久以来各单位管理模式不同，倘若龙头医院没有较好地实施同质管理，则无法实现成员单位的同步提升。目前，医联体内的考核机制尚未成熟，首先，医联体龙头医院应该组建专门的医联体办公室，制定相关管理及考核规定，如专家派驻流程等，督促各项工作的落实，更好地服务成员单位，提升工作积极性。其次，医联体单位要确保信息畅通，做好精准帮扶、专业对口、科室对接；要根据县医院重点学科、薄弱学科，加强学科的建设计划，有序安排管理团队及医学专家，通过坐诊、查房、带教、手术、病例讨论等多种形式长期、稳定帮扶，如政和分院的儿科通过一对一帮扶得到提升，实现基层医疗水平的稳步提升。第三，为了进一步提升医联体内的帮扶效果，应尽可能确保提高更多基层医务人员的业务素质及管理水平，可通过搭建统一的线上、线下教育培训平台，建立下级医院的常态联动机制，通过组织各项培训班、系列讲座、免费进修等措施，推动成员单位间技术帮扶的全员覆盖。

2.信息化资源互通，完善服务效率。医联体建设应促进双向转诊的服务效率，推动分级诊疗的实现。由于医联体实施过程缺乏完善的上下级医院信息共享平台，成员单位间相关检查资料无法全面共享，一定程度上影响患者的医疗费用和双向转诊医疗服务的连贯性。因此，优化医联体建设，就要进一步加强医联体内部统一的信息化平台建设，实现信息互通，加强检验、影像、病理等医疗信息互认互用，促进医疗资源共享[15]。其次，市级医疗机构要加强与省级大医院的协作联系，加入高水平医疗机构的医疗集团单位成员，通过与专家密切合作，探索专家来院开设“专家工作室”，定期定点指导，也为成员单位患者转诊搭建有效、便利的转诊渠道[16]。此外，应通过搭建双向转诊专项服务窗口，上下级医院之间统筹协调、分工协作，搭建患者门诊预约、医技检查、手术、住院等绿色通道，推动双向转诊的效率，打造流程优化分级诊疗渠道[17]。

(三)加强政策宣传，提高患者就医认可

为更好地促进医联体建设，推进分级诊疗实施效果，相关利益的支持也会产生一定的促进作用[18]。当下，患者对医联体往往存在认知不到位、不理解内涵的现象，其对县级、市级医疗机构的不认可情绪容易影响患者的就医选择。患者就诊选择往往仍偏向省级大医院，对基层医院乃至市级医疗机构的信赖程度不足。因此，要促进医联体的实践效果，需要政府有关部门通过新闻媒体加大政策宣传，同时医疗机构在提供医疗服务过程中也应利用好宣传资源，对患者进行地市级医联体实施政策等相关内容的普及、讲解，强化患者对县级、市级医疗机构的认可度，真正确保分级诊疗的实现。