左心室CTA影像资料显示存在心尖区心肌最薄点

吴竖光

（浙江大学医学院附属第二医院麻醉科，浙江 杭州 310000）

心肌变薄是心肌损伤的重要标志，也是临床怀疑心肌缺血的重要指标。但是心尖区的心肌变薄已经被作为一个正常的解剖标志。同时我们在常规CCTA检查中发现心脏的心尖区与左室其他位置的心肌厚度不同，有变薄的征象。而且已经有很多研究结果表明存在心尖部心肌的薄弱区，其厚度及位置国内外文献均有相关报道，但方法过于复杂，且成本较高。所以有必要通过CCTA来研究心尖部心肌的薄弱区。实验通过论证在我院2017年11月～2018年11月行冠状动脉CTA检查的74例无心脏疾病及5例心肌肥厚患者的CCTA影像资料来确认心尖区心肌变薄是一种正常的解剖学特征，为临床应用与研究提供基础资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年01月12日～2018年05月07日期间在我院CT室进行检查的234例患者的CCTA影像资料，然后筛选符合标准的影像资料。排除以下资料：冠状动脉病变史（36/234），冠状动脉粥样硬化（83/234）,CT显示患者心内膜下心肌梗死，杂乱不清的影像，心尖区出现运动伪影(36/234)，或者在影像资料中轴位图像不精确的，病史不明确的。最终有74例无明显心脏疾病的患者及5例有心肌肥厚的患者的CCTA影像资料符合标准。男性24（32.4%）例，平均年龄（46.5±1.40）岁；女性50（67.6%）例，平均年龄(48.5±1.18)岁；5（6.8%）例患者心肌肥厚；无明显心脏疾病的患者中15（20.3%）例有糖尿病；25（33.8%）例患者正在吸烟或既往有吸烟史；39（52.7%）例患者有高血压病史；均无个人心脏病史或严重的周围血管疾病。另外的5例心肌肥厚患者同样研究其CCTA影像资料。他们被选择于开始的274例患者中，被选中的患者的CCTA影像里出现明显的心肌肥厚，测量室间隔心肌厚度应不低于1.2 cm。

1.2 CCTA检查

如果患者心室率过快，可给予美托洛尔25～75 mg口服，控制心率在85次/分钟以下。检查前，对患者进行呼吸训练，使患者能够达到20 s以上的屏气时间。扫描范围是从主动脉弓到心脏膈面。扫描参数为管电压120 kV，管电流600～700 mA，分辨率0.625 mm，螺距0.24，X射线球管旋转速度330 r／s。

1.3 心尖区心肌厚度测量方法

所有左心室CTA影像资料均由有多年经验的放射科医生提供。每一份CCTA影像资料，窗口和水平均可自由调节，我们可以在心脏斜冠状面主城肉眼观看心尖部心肌厚度，当左心室心尖区近隔膜处发现其最薄点后将其放大处理后计算机测量最薄心肌的厚度。

2 结 果

所有74例无明显器质性心脏病及另外5例高血压心肌肥厚患者均存在心尖区心肌最薄点（图1和图2），但有部分患者其最薄的心肌是一个区域（图3）。测量心尖区最薄点的厚度为0.9～4.1 mm，平均值为（1.41±0.53）mm。5例心肌肥厚的患者，其心尖区最薄点厚度为1.47～4.1 mm,平均为(1.84±1.10)mm（差别无统计学意义，t=2.83，P＜0.05），这对于心肌肥厚患者是很薄的。通过对所有患者的CCTA影像资料分析，得到心尖区心肌最薄点位于左室心尖区近隔膜处。

图1 健康心脏心肌最薄点

图2 心肌肥厚患者心肌最薄点

图3 心肌最薄区域

3 讨 论

现所有患者均存在心尖区最薄点，其位置位于心尖区近隔膜处，这与1957年一些病理学家进行的研究极为接近，这也符合Ferencik M[4]通过二维超声对心尖区最薄点的定义。这是一种正常的解剖学结构而不是心肌损伤[2]。另外心尖区最薄点的具体位置即其精确的解剖学定位还是有待我们去进一步探究的。当然这些同样在伴有心肌肥大的患者的CCTA影像资料上发现。但这些并没有被写进大多数的解剖学教科书上。

1/3的患者中，CCTA显示没有心肌层的地方即可能是心肌层最薄的地方，即心肌最薄点。CT的最大分辨率是0.625 mm，所以当结构低于1.25 mm厚时可能就不能被分辩[1]，所以患者的CCTA影像上显示没有心肌。另外心尖区运动时产生的模糊环将减低其最大分辨率，这也就解释了为什么有部分患者的CCTA影像资料心尖区没有心肌层，这是因为他们的心肌太薄了，超过了CT的分辨范围。

Baosheng G等[6]用二维超声分别在舒张末期与收缩末期测心尖区最薄点的宽度与厚度（舒张末期厚度为0.5～2.9 mm，收缩末期厚度为0.4-3.0，其厚度两者无显著差异），发现其宽度随心动周期改变而厚度不随心动周期改变。van OoijP等[1]通过MRI图像也发现在心脏收缩期和舒张期，心尖部最薄点都不变厚，位置也不改变。心尖区最薄点的定义不同于心尖区，心尖区最薄点为左心室距二尖瓣的最远端的心肌壁最薄的位置，但心尖区包含最薄点周围的心肌。心尖区的厚度在心脏收缩期会增厚，左心室短轴位显示清楚；心尖区最薄点的厚度在心脏收缩舒张运动时几乎不变。这些均可以用心尖区的结构特点来解释。Bois JP[3]等对心室肌的肌束走行进行了解剖学研究，发现心肌走行呈螺旋形，并且左、右心室的心肌相连续。按照肌束走行可将肌束人为的分为4部分：右心室自由壁、左心室自由壁、降部和升部。降部与升部有重叠部分，降部与升部的移行位置为心尖部最薄点，这个区域没有肌束相互重叠，所以比较薄弱。KheradaN[9]等用MRI测量心脏收缩期与舒张期的室壁运动，并与超声心动图的测量值进行对比，结果显示心尖部最薄点在心脏收缩和舒张时，位置几乎没有发生改变，这与Bois JP等的研究发现相一致。

解剖学家在19世纪就发现了心肌最薄点的存在[7]，但并没有在教科书及图谱中提及。1975年一些病理学家也进行了研究测得心肌厚度为1.3 mm，这与我们通过CCTA影像资料得到的结果1.41±0.53 mm极为接近。Amano Y等[10]通过分析39例肥厚性心肌病患者的MRI图像资料，发现左心室心尖部厚度小于5 mm的有17例。Guo等[6]通过二维超声也测量心脏收缩末期和心脏舒张末期的心尖部最薄点，厚度分别为0.2～3.4 mm和0.5～2.9 mm，其厚度两者无显著性差异。但是，Ferencik M[4]利用多层螺旋CT显示左室心尖部最薄点厚度≤3 mm。尽管上述关于心尖区最薄点的认识不一致，但基本确定其为正常解剖结构，本实验也证明了这一点。

心尖部一般主要有三条血管营养，前室间支，旋支，后室间支。当这些血管出现病变，而且又没有建立良好的侧支循环，导致心尖区供血不足，就可能使心尖区的心肌坏死，当坏死发生在心尖区最薄点时，即使是很小的坏死灶可能引起心脏破裂，导致患者迅速死亡[5]。当然心尖区最薄点与心肌缺血的心室壁变薄应进行鉴别诊断，后者发生于心肌梗死患者，心肌变薄部位应该位于某一冠状动脉供血区域，冠状动脉检查可能发现局部冠状动脉狭窄等异常表现或临床病史。索宝娟等[6]研究发现31例室壁瘤患者中，部位在左心室前壁及心尖部27例(87.1%),下后壁及心底部4例(12.9%)。约85%的室壁瘤发生在前壁及心尖部,仅5%～10%位于下后壁及心底部,这可能和心肌的解剖学结构有关,心尖部只有3层心肌,室壁较薄,而心底部却有4层心肌结构。这也同样说明了心尖区存在薄弱点。心尖厚度是诊断心尖肥厚性心肌病的主要诊断指标，心尖肥厚性心肌病的临床表现没有特异性，主要依赖心脏超声诊断，其标准为心尖部室壁厚度大于1.3 cm。但心尖区本身就存在心肌薄弱区，所以很容易漏诊心尖肥厚性心肌病。左室心尖区球囊样综合征普遍认为与血管病变导致心肌供血不足，引起心肌损伤，心肌变薄，但通过研究其也与心尖区存在薄弱点有很大关系。

综上所述，心脏心尖区左室近隔膜处心肌存在最薄点，有时是一个区域跨度可以达到几毫米，通过CCTA影像资料和大量的文献均可以确认。心尖部变薄是一种正常的解剖结构，但应该与心肌损伤相鉴别。