脑卒中患者阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与脑梗死复发的相关性研究

马 彦，刘兴元，赵 婷，史 艳，马占云，程爱佳，刘 余，王自成，王 虎，常海强

脑血管病发病率高，死亡率高，致残率高，1年内复发率高达17.7%，是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一[1-2]。脑梗死常见发病及复发因素为高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖与代谢综合征、年龄、吸烟、颈动脉与颅内动脉粥样硬化及狭窄、高同型半胱氨酸血症等。近年研究显示，感染、炎性因子、肿瘤坏死因子、胰岛素抵抗、尿酸、胆红素水平与脑梗死发生、发展有关[3]。有证据表明脑梗死与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)相关，缺血性脑卒中患者50%以上存在OSAHS[4]。本研究通过监测缺血性脑卒中患者的睡眠呼吸暂停次数及夜间血氧饱和度，随访1年复发情况，观察OSAHS与脑梗死复发之间的关系。

1 资料与方法

1.1 选择病例：选取2016年7月-2019年7月在吴忠市人民医院神经内科住院的新发缺血性卒中患者190例进行睡眠呼吸检测，连续入组，进行前瞻性观察研究。每个病例随访脑梗死复发情况，1年期随访结束后，失访10例，其中6例未规律二级预防治疗，2例有并发症死亡，2例失去联系失访。入选患者共180例，其中男性115例，女性65例，年龄45～78岁。缺血性脑卒中诊断参照全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准[5]，并均经头颅CT或MRI证实。病例纳入和排除标准：①首次发病确诊为缺血性卒中患者年龄不低于18岁；②既往无严重肝、肺、肾等系统疾病史，无血液病、恶性肿瘤、胶原病、硬皮病、甲状腺疾病史；③此次发病前无因脑血管病或其他原因导致明显的神经功能缺失；④相关信息不全或不能随访着。

1.2 方法

1.2.1 资料收集：所有患者在1周左右采用睡眠呼吸检测仪监测患者的夜间血氧饱和度(SaO2)和睡眠呼吸暂停次数。监测当天晚上避免喝酒，避免服镇静催眠药物，监测时间超过7 h。记录结果并根据睡眠呼吸暂停低通气指数(平均每小时的睡眠呼吸暂停低通气次数，AHI及最低血氧饱和度分组。收集患者一般资料，包括年龄、性别、血压、血脂、血糖，同型半胱氨酸(HCY)、心血管疾病史，吸烟史、饮酒史。所有患者均按照脑血管病防治指南给予正规治疗及二级预防治疗。

1.2.2 分组：根据脑梗死患者有无合并OSAHS以及OSAHS程度分组，对照组为单纯脑梗死55例；观察Ⅰ组为脑梗死合并轻度OSAHS 45例，观察Ⅱ组为脑梗死合并中度OSAHS 42例，观察Ⅲ组为脑梗死合并重度OSAHS 38例。

1.2.3 OSAHS诊断及病情程度分级：按照2011年修订的OSAHS诊断及分级标准[6]确定所有监测病例有无QSHAS及其严重程度，即在每晚7 h睡眠中，持续10 s以上的呼吸暂停，发作次数>30次或AHI超过5次，诊断为OSAHS。轻度为AHI 5～15次，SaO285%～90%；中度为AHI 15～30次，SaO280%～85%；重度为AHI>30次，SaO2<80%。

1.2.4 随诊复发标准：入组满1个月时由专人对患者进行随访，包括电话或门诊诊疗。根据患者症状及CT或MRI检查确诊为复发病例，记录为缺血性卒中事件复发。复发时随访结束或最长随访时间为12个月。脑卒中复发诊断标准参照目前应用较广泛的Sacco标准[7]，即出现较初次发病时新表现的神经功能缺损症状或原有症状或体征加重，并符合脑卒中诊断标准，经颅脑CT或MRI证实有新的病灶。

2 结果

2.1 4组患者一般资料比较：4组患者在年龄、性别、血脂异常、血糖情况、心血管疾病史、同型半胱氨酸值、吸烟、饮酒史、高血压病史等因素比较差异无统计学意义，见表1。

表1 4组患者一般资料比较

2.2 4组患者复发情况：对照组患者1年内复发2例，复发率为3.64%；观察Ⅰ组复发5例，复发率为11.11%；观察Ⅱ组复发7例，复发率为16.67%；观察Ⅲ组复发9例，复发率为23.68%。各组间复发率比较差异有统计学意义(χ2=9.02，P<0.05)，脑梗死合并OSAHS患者脑卒中复发率高于对照组，且程度越重复发率越高(P<0.05)。

2.3 卒中合并OSAHS复发风险分析：缺血性卒中合并OSAHS卒中复发风险的Logistic回归分析见表2。选取卒中复发有意义的变量，进行多因素回归分析，以卒中的复发为应变量，糖尿病、血压、同型半胱氨酸、AHI、SaO2为自变量采用Logistic回归分析，结果显示糖尿病、高血压病史、高同型半胱氨酸、AHI值、最低SaO2值与缺血性卒中复发独立相关。

表2 缺血性脑卒中患者复发多因素Logistic回归分析

3 讨论

脑卒中反复发病，严重危害人们的身体及心理健康，给家庭、社会带来巨大的经济损失[8]。脑卒中复发的主要因素除传统的危险因素高血压、糖尿病等，还与TOAST病因分型、血浆纤维蛋白原水平、抗血小板药物依从性有关[9]。有研究显示,OSAHS可影响缺血性卒中患者神经功能缺损、日常生活能力、残障程度的恢复,且影响程度与OSAHS严重度有关[10]。OSAHS与脑卒中复发有无关系，国内目前研究较少。本研究通过对吴忠市脑卒中合并OSAHS者脑梗死复发情况进行分析，对脑卒中的综合性防治有非常重要的指导意义。

本研究显示脑卒中合并OSAHS者卒中复发率增高，OSAHS程度越重,夜间睡眠呼吸暂停次数越多，血氧饱和度越低，缺血性卒中复发的概率越大，重度者复发率显著升高(P<0.05)。卒中复发风险的Logistic回归分析显示，AHI、SaO2与高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸同样是缺血性卒中复发的独立危险因素。

OSAHS患者睡眠时反复出现呼吸暂停，造成低氧血症，血中碳酸升高，从而内皮功能受损、炎症反应、氧化应激、血液流变学改变、脑血容量下降、高血压等机制促使脑卒中的发生和复发。有研究OSAHS患者伴有高血压、肥胖、糖尿病、血脂异常，合并代谢综合征，易于形成或促进动脉粥样硬化[11]，OSAHS是高血压的危险因素，肥胖、高血压加重OSAHS[12]。OSAHS患者在使用持续正压通气(CPAP)治疗或改变体位[13]会影响睡眠事件从而降低血压,提高血氧饱和度，有利于减少卒中的复发。

本研究提示OSAHS是卒中复发的独立危险因素，OSAHS程度越严重复发率越高。本研究在脑卒中复发新的因素方面提供了有力证据，为脑卒中的综合防治打开了新思路。今后在缺血性卒中的预防中OSAHS可作为脑卒中复发的预测指标，列入危险因素进行有效管理。如使用正压通气治疗或口腔矫治器治疗，注意生活方式、减轻体重等，以此减少脑卒中的复发。研究不足之处是病例数较少、随访时间较短，且未对OSAHS患者进行积极干预治疗。下一步将对缺血性卒中患者常规检测OSAHS并进行干预，提高脑卒中的综合防治能力。