胆囊结石合并MAP行LC的时机探讨

张水秀，李文茂，张吉祥，廖 海

急性胰腺炎(AP)是全球范围内公认的多发病，有着多种发病因子[1]，其中国内以胆道疾病为主(占发病比例50%以上)，治愈后易再次发作为其特征之一[2]。复发的AP有两种形式，其中一种为急性轻型胰腺炎(MAP)，另一种为比最初表现更严重的急性重型胰腺炎(SAP)，后者发生率在40%左右，死亡率高达10%[3-4]。目前，腹腔镜下胆囊切除术(LC)为治疗胆囊结石合并MAP的成熟且常见的有效方式。LC手术时机可以有两种选择，一是早期即发病后48 h 内切除胆囊，二是保守治疗后2～4周切除胆囊[5-6]。国内外相关课题研究证明，患者临床疗效及预后与行LC手术的时机存在着密切相关性[7-8]，但尚无统一的定论。故本课题拟深入探讨胆囊结石合并MAP患者的LC时机，进一步为临床医师决策提供依据，对临床诊疗具有积极的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本课题纳入研究病例均为黔西南州人民医院2017年12月-2019年4月经B超检查、CT或MRCP检查确诊的胆囊结石合并MAP诊疗病例。本研究患者120例，将入院后48 h 内行LC治疗并适用入选标准的60例为实验组，保守治疗待MAP治愈出院后2～4周内返院行胆囊切除的60例为对照组。2组患者年龄18～80岁。实验组60例，男29例，女31例，平均年龄(45.07±1.28)岁，APACHEII积分(4.572±1.133)分。对照组60例，男22例，女38例，平均年龄(44.13±1.12)岁，APACHEII积分(4.573±1.131)分。2组患者性别、年龄、病情轻重、APACHEII积分等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 入选标准与排除标准

1.2.1 入选标准：符合MAP诊断标准(APACHE Ⅱ<8分)，并经B超、CT或MRCP检查为胆囊结石者。

1.2.2 排除标准：符合SAP诊断标准(APACHE Ⅱ≥8分)；符合MAP诊断标准(APACHE Ⅱ<8分)但存在下列情况之一者：①胆囊结石合并胆总管结石；②无明显胆总管切开探查手术指征；③胆囊结石合并严重心肺功能障碍者，有手术禁忌证者。

1.3 方法

1.3.1 实验组：60例患者均经B超、CT或MRCP确诊为胆囊结石合并MAP。患者入院后均予禁饮食、加强监护、解痉、止痛、抑制胰酶分泌、抑制胰腺外分泌、营养支持等治疗，并在入院后48 h 内行LC治疗，同时在术中行B超检查排除胆总管结石。术后密切监测患者术后恢复情况，观察并记录术后至出院期间发生感染、发热等并发症情况，出院后进行随访，对胰腺炎再发者进行记录并分析原因。

1.3.2 对照组：60例均经B超、CT或MRCP确诊为胆囊结石合并MAP。患者入院后均予禁饮食、加强监护、解痉、止痛、抑制胰酶分泌、抑制胰腺外分泌、营养支持等治疗，待MAP治愈后出院，出院2～4内返院接受LC治疗，同时在术中联合行B超检查排除胆总管结石。术后均密切监测患者术后恢复情况，观察并记录术后至出院期间发生感染、发热等并发症，出院后进行随访，对胰腺炎再发者进行记录并分析原因。

1.4 观察指标：总住院时间、治疗费用、胰腺炎复发率、术后住院时间、并发症(除外胆道损伤)、胆道损伤、手术时间、术中出血、中转开腹等。

2 结果

2.1 2组患者并发症情况：实验组患者中转开腹2例，并发症(除外胆道损伤)3例，发热1例，泌尿系感染1例，戳孔出血1例，胰腺炎复发1例；对照组中转开腹2例，并发症(除外胆道损伤)3例，发热1例，切口感染1例，全身酸痛1例，胰腺炎复发8例。

2.2 2组患者总住院时间、治疗费用、胰腺炎复发率比较：实验组患者总住院时间、治疗费用、胰腺炎复发率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者总住院时间等指标的比较

2.3 2组患者术后住院时间、并发症(除外胆道损伤)、胆道损伤比较：术后住院时间、并发症(除外胆道损伤)、胆道损伤组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者住院时间等指标的比较

2.4 2组患者手术时间、术中出血、中转开腹比较：手术时间、术中出血、中转开腹组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 2组患者手术时间等指标的比较

3 讨论

本研究表明，2组患者均有中转开腹情况，实验组1例因体重指数严重超标且为典型腹型肥胖导致戳卡不能进入准确合适位置而不利于良好手术视野的显露，导致腔镜器械在腹腔的操作困难而选择中转开腹；对照组1例因胆道系统变异(胆囊管从后面转至肝总管左侧与其汇合)而使LC进行困难而中转，其余2例皆有多次腹腔手术史而导致整个腹腔严重粘连在腹腔镜下难以辨别正常解剖而及时中转开腹。实验组与对照组各发生并发症(除外胆道损伤)3例，实验组1例考虑泌尿系感染高度怀疑留置导尿管所致，对照组剑突下手术切口感染1例予加强换药处理，2组感染均给予常规抗感染治疗后复查感染症状均消失；2组均有发热病例，考虑与感染有关，在感染控制后体温均恢复正常。实验组发生1例经脐戳孔出血，因患者腹型肥胖导致手术时将戳卡插入腹腔过程反复操作所致(具体如上述)，予切口止血、静脉止血药物输入治疗后停止。对照组发生术后全身酸痛1例，疑因个体差异导致术后体内CO2代谢缓慢所致，予吸氧后明显好转。实验组与对照组均有AP复发，实验组1例，对照组8例。2组AP复发情况有着明显的不同，究其原因，实验组早期行LC治疗减轻了炎症，尤其术前疼痛患者因及时手术缓解疼痛，从而减轻了疼痛的刺激可能对急性胰腺炎的复发有影响，可能因得到及时手术治疗缓解了患者心理精神紧张与低胰腺炎复发率相关。另外，胆囊中细小的泥沙样结石沿胆囊—胆囊管—胆总管—Oddi括约肌的途径，堵塞胰管或停留在十二指肠乳头刺激而诱发胰腺炎，实验组早期行LC治疗避免了这类情况的发生；而对照组极有可能在MAP治愈出院后至返院行LC治疗的这段时间，细小的泥沙样结石沿该途径诱发胰腺炎，且不排除因未能及时手术导致患者心理精神长期处于紧张状态与胰腺炎高复发率有相关性。本研究2组患者均无胆道损伤发生，因实施手术医生皆为经验丰富且高年资副主任医师以上职称，对胆道系统解剖关系熟悉和能准确识别解剖变异，准确熟练掌握腹腔镜下胆囊切除术的各个要点。以往课题研究对象的纳入标准大多仅仅通过术前B超、CT、MRCP检查进行，研究对象的筛选不能完全除外胆总管结石存在，对统计指标如术后住院时间、AP复发率，甚至总住院时间以及治疗成本带来影响。由于研究对象合并胆总管结石情况，单纯行LC而忽略胆总管结石导致术后AP复发大大增加，尤其给术后AP复发率会带来明显的影响，这对后期统计数据分析处理会大大产生偏差，以至于影响研究结果的可靠性甚至得出错误的结论。本研究在此基础上对所有入选病例常规增加了术中B超探查排除胆总管结石，尤其对于临床症状不典型和术前检查未能查出胆总管结石的病例的排除增加了保障，使研究对象纳入标准更加科学严谨，从而保证研究结论的可靠性；术中B超对胆总管进行探查，相比传统手术切开使用腔镜器械(金属胆道探子)盲目的胆道探查来说，能达到更准确的效果的同时创伤更小，更有利于患者的恢复。由于患者所参保的医疗报销类型有农村医疗合作保险、城镇居民医疗保险、职工医疗报险等形式，每一种医疗保险报销比例不同导致最后实际支出治疗费用不同。本研究显示，治疗费用指标均为医疗保险报销前的实际费用，使该指标更加严谨准确。

国外一项旨在研究早期行LC与延迟性LC相比是否能降低因胆道并发症导致的死亡率和再住院率的随机对照试验-PONCHO试验(胆囊结石伴MAP，LC的最佳时机)[9]显示，2组在手术难度、中转开腹率、手术时间、平均住院时间等方面均无差异。英国急性胰腺炎治疗指南，系统评价[10-12]和对照随机临床试验(如Aboulian等人[13]在洛杉矶进行的临床试验)推荐，对于轻型ABEP，LC可以在患病后出现症状的前3 d，甚至在入院的前2 d 内。3 d 的时间将使临床医生区分轻型的胰腺炎是否恶化成严重的胰腺炎，因为在大多数情况下，临床恶化发生在前48 h。因此，认为早期胆囊切除相比于住院 3 d 后进行的晚期胆囊切除是安全的，但通常在2～4周进行。国内一项[13]研究也显示，对于MAP患者，在入院2 d 内行LC是可行的，同时可以减少总住院时间以及经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)的使用率。总的来看，本研究得到的结论与上述观点有相似的一面。

随着医疗技术的发展，要求对疾病治疗应该强调综合性的治疗原则，在疾病治疗的科学性、合理性、有效性、安全性的前提下，一方面要改善患者的预后，应同时注重降低患者的治疗成本，尽可能改变“一人患病、全家致贫“的现象。另一方面在医患纠纷频发的大背景下[14]，疾病治疗时良好的预后和经济负担的减轻会带来非常显著的影响，同时也会增加医院的口碑和医患双方之间的信任度以及患者的满意度[15]，疾病治疗的一个细小的积极改变对于建立良好的医疗秩序有着重要作用。一次住院能解决的问题，可以降低医疗资源的浪费，缓解医疗资源紧张。本研究探讨胆囊结石合并MAP患者行LC手术治疗的最佳时机，可以选择早期手术达到同样疗效的同时，对减少患者住院时间和减少治疗费用、降低胰腺炎复发率，改善患者预后，都具有积极的意义。

胆囊结石合并MAP早期行LC合理可行，在达到同样疗效的同时，早期手术能显著缩短住院与总住院时间、减少治疗费用、降低胰腺炎复发率，因此，确诊胆囊结石(尤其细小泥沙样结石)合并MAP的患者，建议早期即48 h 内行LC手术治疗。