血液灌流对同型半胱氨酸及心脑血管疾病的影响

曹慧敏 赵冰峰 李仲廷 娄探奇 叶增纯

1.广东省佛山市顺德区容桂街道新容奇医院肾内科，广东佛山 528303；2.中山大学附属第三医院肾内科，广东广州 510630

维持性血液透析患者（MHD）的全因死亡率居高不下，而心脑血管疾病是尿毒症患者最常见的并发症及死亡原因[1]。心脑血管疾病常见的危险因素为高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等，然而近期有研究证明[2-3]高同型半胱氨酸血症（Hcy）不但是普通人群心脑血管疾病的高危因素，而且是维持性透析患者的心脑血管疾病的高危因素。临床上85%～100%的MHD患者伴有高同型半胱氨酸血症，目前对Hcy血症的处理依赖于补充叶酸、VitB12和VitB，但疗效欠佳。目前国内外已有高通量血透、血液透析滤过对Hcy清除的文献报道，但少许有血液灌流联合血液透析对尿毒症透析患者Hcy影响的报道，且观察时间较短，而血液灌流对Hcy和心血管疾病的影响，国内外鲜见文献报道[4-5]。现为探究血液灌流联合血液透析对长期接受血液透析治疗的患者的同型半胱氨酸及心脑血管疾病的影响，特选取2017年5月～2018年5月我院收治的90例该疾病患者的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年5月～2018年5月于我院接受血液透析治疗的90例患者，分组方法为随机数字表法，每组45例。其中对照组中男24例，女21例。年龄39～65岁，平均（49.0±3.4）岁。透析治疗11～89个月，平均治疗时间（30.01±2.98）个月。原发病：痛风性肾病3例，高血压肾小动脉硬化12例，多囊肾4例，糖尿病肾病12例，肾小球肾炎14例；观察组中男25例，女20例。年龄38～65岁，平均（50.2±3.4）岁。透析治疗12～89个月，平均治疗时间（31.12±3.00）个月。原发病：痛风性肾病3例，高血压肾小动脉硬化14例，多囊肾5例，糖尿病肾病11例，肾小球肾炎12例。两组患者的临床资料（透析时间、原发病类型、年龄以及性别）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

入选标准：年龄18～65岁；维持性血液透析6个月以上，病情稳定至少1个月，每周透析至少3次，每次4小时；血管通路为动静脉内瘘；近3个月内均未使用过皮质激素和免疫抑制剂，C反应蛋白＜5mg/L；无严重并发症，预期寿命2年以上。

排除标准：伴有其他严重脏器类疾病者；未坚持透析治疗者；预期寿命未超过2年；不能坚持配合治疗；精神异常或认知能力较差者。

1.2 方法

对照组：单纯血液透析治疗。采用广州市俊华医疗器械有限公司生产的CTA1500透析器（三醋酸纤维膜，膜面积1.5m2，批号20171256），仪器采用德国费森尤斯公司生产的4008B/S血液透析机（批号20170807），以碳酸氢盐为透析液，每次透析时间4小时，每周透析3次。观察12个月。

观察组：血液灌流联合血液透析治疗。在单纯血液透析每周3次的基础上联合血液灌流治疗，每周1次。在距离患者心房上方20cm的位置，将灌流器垂直放置在支架上，朝下的一端为动脉端，将动静脉管路连接，对灌流器及管路应用5%、500mL的葡萄糖注射液灌注，再对灌流器及管路应用肝素生理盐水冲洗。在此基础上，对灌流器用手轻拍，排出灌流器内的空气，再与透析器串联，灌流2小时20分钟后，取出灌流器，再进行1小时40分的血液透析。观察12个月。

1.3 观察指标

比较两组患者的血红蛋白（Hb）水平，测定仪器为中国迈瑞5800型血细胞全自动分析仪。

比较两组患者的血浆同型半胱氨酸（Hcy）、白蛋白（Alb）以及前白蛋白水平，测定仪器为美国贝克曼AU5800全自动生化分析仪。

比较两组患者的血清总胆固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、血肌酐（Scr）以及尿素氮（BUN）水平。

比较两组患者的叶酸水平，测定仪器为全自动化学发光免疫分析系统罗氏601。

1.4 统计学方法

本研究所涉及数据均应用SPSS20.0统计学软件分析，样本率的比较采用χ2检验，采用（x±s）表示正态计量数据，组间比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养状况影响情况比较

治疗前以及治疗12个月后两组患者的Hb、Alb以及前白蛋白的值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；见表1。

2.2 两组Hcy及叶酸水平影响情况比较

治疗前以及治疗12个月后两组患者叶酸的值差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗12个月后两组患者的Hcy值均显著低于治疗前，且观察组患者的Hcy值显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组CHOL、TG、Scr及BUN水平影响情况比较

治疗12个月后两组患者的CHOL、TG、Scr以及BUN值均显著低于治疗前，且两组患者的CHOL、TG、Scr以及BUN值差异显著，且为观察组较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者营养状况影响情况（x ± s，g/L）

表2 两组Hcy及叶酸水平影响情况比较（x ± s）

表3 两组CHOL、TG、Scr及BUN水平影响情况比较（x ± s）

3 讨论

肾功能衰竭属于一种复杂的病变过程，具有不可逆性与进行性的特点，同时也是肾脏疾病不断发展下的必然结果，治疗慢性肾功能衰竭最有效的方式是血液透析[6-7]。血液透析是维持肾功能衰竭患者的生命周期的最佳方式之一，在临床上血液透析作为一种替代疗法，能够帮助患者消除或减轻体内毒素，并过滤机体多余水分，有助于提高患者的生存率，延长患者生命周期，同时提高患者生活质量，对于患者有着深远的意义[8-10]。但经研究发现[11-12]，该疾病患者仍有较高的死亡率，可能与此类患者多伴有同型半胱氨酸血症有关。因此我们通过长期对照研究血液灌流联合血液透析与单纯血液透析的疗效，来了解血液灌流联合血液透析对同型半胱氨酸及心脑血管疾病的影响。

本研究表明，两组患者的Hb、Alb以及前白蛋白的值差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者叶酸的值差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的Hcy值显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；两组患者的 CHOL、TG、Scr以及BUN值差异显著，且为观察组较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，目前，降低血浆同型半胱氨酸水平的措施主要包括：血液透析、维生素治疗、硫醇置换疗法以及联合血液净化疗法等。常规血液透析可以延长尿毒症患者的寿命，但因受透析器生物膜孔的限制，血液透析仅能清除小分子物质，而不能清除分子量大于500u的大中分子。随着技术的改进以及不同血液净化方式的联合应用，现在对大中分子的尿毒症毒素有了很好的清除效果。越来越多的研究显示[13-14]，联合血液净化疗法对单纯血液透析无法清除的大中分子的尿毒症毒素显示了有效的清除作用，故应将其作为主要的治疗措施。树脂型灌流器是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，通过物理吸附及疏水基团的相互作用而发挥吸附作用，血清Hcy为蛋白结合类毒素，血液灌流具有清除蛋白结合类毒素及中大分子毒素的效果，并且生物相容性及安全性均较佳。连续血液灌流联合血液透析能维持长时间低Hcy水平，可能血液灌流增加了与血浆蛋白结合的Hcy清除。CHOL、TG、Scr、BUN值以及血浆同型半胱氨酸浓度升高在终末期肾病患者中很普遍，且均被认为导致心脑血管疾病的独立危险因素。据观察研究，CHOL、TG、Scr、BUN值以及血浆同型半胱氨酸水平与心血管疾病及卒中发生率的比例呈正比。因此，降低患者血浆同型半胱氨酸水平具有重要意义。本研究与赵静瑜等[15]发表的文章观点一致，具有一定的可依据性。

综上所述，血液灌流联合血液透析可能对清除血浆Hcy更有效，能使血浆Hcy恢复到正常水平，能延缓动脉粥样硬化的进展，降低心脑血管事件的发生率和病死率，改善维持性血液透析患者的预后。