新产程标准及其分娩镇痛对母儿结局的影响

宋晓英 邵 琴 李 婷

从本世纪90年代开始，剖宫产率普遍呈逐渐上升趋势。在美国，其中以“产程异常（1aborarrest）”为剖宫产手术指征者占1/3[1]。我国亦存在“产程异常”过度诊断，为了降低剖宫产率，2014年中华医学会妇产科学分会产科学组发布了新产程专家共识[2]。新旧产程的区别重点在于放宽产程时限，减少产程干预，给产妇充分的试产机会，但长时间阵痛对产妇的生理、心理均产生不良影响，严重的甚至晕厥，进而影响产程进展及胎儿生命安全[3]。本研究对在我院分别按照新产程标准管理及其管理下分娩镇痛和Friedman产程标准[4]管理的2090例产妇临床资料进行回顾性分析，探讨新产程标准及其分娩镇痛对母儿结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选取2017年1月-2019年3月期间在我院行按新产程标分娩的1190例产妇，其中实施分娩镇痛的590例产妇为研究组，同时随机选取2013年6月-2016年8月期间在该院按旧产程标准下无痛分娩的900例孕妇为对照组，两组对照进行回顾性分析。

1.2 方法

1.2.1 纳入及排除标准 分娩时单胎、足月头先露产妇；产妇产道无明显异常、无严重的影响阴道分娩的妊娠合并症及并发症；产妇无剖宫产手术史。研究组按新产程标准管理，对照组按旧产程标准管理。

1.2.2 按照新产程标准管理产程[2]①潜伏期延长，指从规律宫缩到宫口开4～6 cm（活跃期起点），初产妇＞20 h，经产妇＞14 h。②活跃期停滞，是指破膜后宫口≥6 cm，如宫缩良好，停止宫口扩张≥4 h，宫缩欠佳，停止宫口扩张≥6 h。③第二产程延长：初产妇≥3 h，分娩镇痛≥4 h，经产妇≥2 h，分娩镇痛≥3 h，且产程无进展。活跃期停滞及第二产程延长为剖宫产指征，而有进展的潜伏期延长不作为剖宫产指征。

1.2.3 分娩镇痛（研究组） 从产妇的宫口开到1 cm起可使用镇痛泵硬膜外镇痛，取L3～L4间隙处行硬膜外穿刺置管，置管成功后首次注射1.5%利多卡因3 mL负荷量，观察产妇有无不适，然后在镇痛泵中加入0.4 ug/mL舒芬太尼与0.08%盐酸罗哌卡因混合液100 mL，每隔30 min微量泵入混合液6～8 mL。如果镇痛效果不明显，可按输入键自动加入混合液，在宫口开8～9 cm时关闭镇痛泵，分娩结束后拔出导管。行分娩镇痛的均开通静脉通道，宫缩减弱时静滴小剂量催产素加强宫缩。

1.2.4 采用Friedman产程图观察产程[4]①潜伏期延长，从规律宫缩到宫口开3 cm，产程时长＞16 h。②活跃期，宫口开3 cm至宫口开全。③活跃期停滞，为停止宫口扩张≥2 h且产程无进展。④第二产程延长，为初产妇≥2 h，分娩镇痛≥3 h，经产妇≥1 h，分娩镇痛≥2 h，且产程无进展。潜伏期延长、活跃期停滞及第二产程延长均为剖宫产指征。

1.3 观察指标 ①产后出血[5]：指胎儿娩出后产妇24 h内出血量，阴道分娩≥500 mL，剖宫产≥1000 mL。②胎儿窘迫[5]：胎心率异常，持续大于160次/min或小于110次/min，伴或不伴有反复晚期减速或变异减速；羊水Ⅰ～Ⅲ度污染伴有胎心监护异常；胎动异常，从频繁到减少，甚至消失。③新生儿窒息，根据生后1 min Apgar评分标准（呼吸、心率、皮肤颜色、喉反射、肌张力，每项满分2分），0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息[5]。④比较各组产妇母儿并发症、剖宫产指征构成及剖宫产率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以频次表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产妇一般临床资料比较 两组产妇年龄、身高、孕期BMI、孕次及新生儿体重方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组产妇一般临床资料的比较（x±s）

2.2 两组产妇分娩方式的比较 研究组产妇剖宫产率明显低于对照组，分娩率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇分娩方式的比较 例(%)

2.3 两组母儿并发症比较 两组在产后出血、产后尿潴留、产后感染及新生儿窒息方面，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组母儿并发症比较 例(%)

3 讨 论

3.1 新产程标准及分娩镇痛对分娩方式的影响 自90年代开始，我国的剖宫产率逐年上升，最主要的原因之一是对产程认识不足和不当的产程干预，其次孕妇惧怕分娩疼痛导致的非医学指征剖宫产亦逐年上升[6]。新产程标准放宽产程时限，减少产程干预，让产妇进行充分的阴道试产，有降低初次剖宫产率的作用。本研究资料显示，研究组产妇的剖宫产率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明实施新产程管理可有效降低剖宫产率，这与李艺平等[7]研究结果相符，实施分娩镇痛并不增加剖宫产率。有资料显示分娩镇痛可有效降低产妇的焦虑抑郁及由其导致的剖宫产率[8]。阴道助产是快速结束分娩的有效、安全的措施，有学者研究认为实施新产程管理可降低阴道助产[9]，这与本研究不相符，原因可能为第二产程时限不够，胎头还没有降到足够低的位置就以头盆不称手术终止妊娠。

3.2 新产程标准下分娩镇痛对妊娠结局的影响 本研究显示，按新产程标准管理第一、二产程时间较旧产程长，而分娩镇痛组更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），但并不增加产前感染、产后出血、切口感染、产后尿潴留、胎儿窘迫及新生儿窒息的风险，差异无统计学意义（P＞0.05）。原因可能与新产程延长产程时限，但是随着产程时间的延长，尤其新产程中潜伏期延长不作为剖宫产指征，长时间阵痛还可导致产妇呼吸加快、过度通气，导致呼吸性碱中毒，上述情况可引起胎儿窘迫。目前多数观点认为对于精神紧张、焦虑、痛域偏低的孕妇给予减痛措施是必要的[10]。分娩镇痛时宫缩减弱可以通过静滴缩宫素加强宫缩，从而加速产程尽快结束[11]，且罗帕卡是一种低毒麻醉剂,通过胎盘吸收少，对胎儿的影响小。

综上所述，新产程标准管理可有效降低剖宫产率，不增加母儿不良结局的发生[12]，且具有操作简单，安全可靠的优点，可以使产妇们享受到真正的无痛分娩，值得积极推广。