新型冠状病毒肺炎的临床及CT表现

郑列祥

2019年12月初，湖北省武汉市区内陆续发现不明原因肺炎患者，各级政府、卫生健康行政主管部门高度重视，迅速组织疾控机构、医疗单位和科研院所开展调查、救治和协作攻关，迅速确定这些病例的病原为新型冠状病毒，经世界卫生组织（WHO）确认并命名为2019-新型冠状病毒（2019-novel coronal virus,2019-nCoV），由该病毒感染所致的肺炎称为新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）[1]。我院于2020年1月23日发现首例新冠肺炎患者，截止2月12日，共确诊17例，本文回顾分析在本院确诊的17例新冠肺炎患者的资料，分析总结其流行病学史、实验室检查等临床特征和CT影像学表现，旨在提高大家对湖北省外出现的新冠肺炎的认识和诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集我院自2020年1月23日-2020年2月12日期间接诊的17例病例的资料，均为经咽拭子核酸检测确诊的新冠肺炎患者，其中男性13例，女性4例，年龄17～75岁；无症状者3例，有发热、咳嗽、乏力及浑身酸痛14例，其中4例症状较重，在当地诊所输液治疗不见好转，1例合并肺结核。所有病例均进行血常规、血沉、甲型和乙型流感病毒抗原检测、肝功能等实验室检查，血常规检查：白细胞数值正常范围内者8例（占47.06%），白细胞减低者9例（52.94%）；淋巴细胞百分比在正常范围内6例（35.29%），减少者11例（64.71%）；血沉升高5例（29.41%），正常者12例（70.59%）；甲流、乙流病毒抗原检测均阴性；各种肝酶、肌酶及蛋白正常或轻度升高。影像学检查在64排螺旋CT上完成，患者均在确诊后转指定上级医院隔离治疗。

1.2 方法 回顾分析所有患者的流行病史、实验室检查等临床特征和CT影像学表现，通过与支原体肺炎及其他病毒性肺炎的对比研究，总结出湖北省外出现的新冠肺炎的临床和CT表现。

1.3 CT检查方法 所有患者均进行充分的射线辐射防护，采用铅防护服遮盖非扫描部位。采用东芝Aquilion64排螺旋CT机对所有患者进行高分辨率CT扫描。患者平卧，从肺尖到肺底扫描。层厚0.5 mm，层间距1.0 mm，重建层厚5 mm。扫描参数包括：管电压120 Kv，管电流250 mA，螺距1.375:1，FOV：300～400 mm，高分辨率重建算法，采用肺窗对病灶进行观察。窗宽：1000 Hu，窗位-700 Hu。扫描后图像数据上传到PACS系统。

2 结 果

2.1 临床表现 11例患者为疫区住民、旅游者或与被感染患者有接触史者，其中有4例在武汉市工作，于1月20日左右回来；2例于发病前10天到武汉市旅游；4例是确诊患者家属；1例与确诊者有密切接触。有5例于湖北省归来人员有接触，但对方未发病。1例否认与外界有接触史。临床症状包括不同程度发热、咳嗽、乏力、咽部不适及浑身酸痛等，发热最高体温可达39.5 ℃，实验室检查白细胞正常或减少、淋巴细胞减少等，无呼吸窘迫、器官功能衰竭等重型患者。

2.2 CT表现 根据中华人民共和国国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第五版）》建议，本病的临床分型分为四型[2]：轻型，普通型，重型和危重型。本组病例中：3例（17.65%）轻型者，CT未见肺炎表现，其中1例仅在4天后CT复查，右下肺胸膜下显示小斑片状磨玻璃影（图1A）；14例（82.35%）普通型者，CT表现为：胸膜下小斑片状、簇状磨玻璃影2例（图1B）；斑片状结节状磨玻璃影伴有实变，边界部分清晰，部分模糊，不按肺叶、肺段分布，多位于胸膜下11例（图1C）；早期以肺间质性改变为主1例（图1D）。

图1 患者的CT特征

3 讨 论

新冠肺炎是一种新发传染病[3]，现证实为一种新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病，此病毒属于β属的新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～140 nm，其基因特征与SARS-CoV和MERSr-CoV有明显区别，但与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性达85%以上。此病毒对紫外线和热敏感，56 ℃ 30 min、75%酒精、含氯消毒剂、乙醚、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。

3.1 新冠肺炎的临床特征 ①新型冠状病毒感染的肺炎临床与其他病毒性肺炎有相似之处，临床上都有发热、咳嗽等症状，但新型冠状病毒感染的肺炎以发热、乏力、干咳为主要表现，少有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状，重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。目前流行病学调查显示，潜伏期为1～14天，多为3～7天；传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源；经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，气溶胶传播存在可能；人群普遍易感。②患者发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高；部分危重症可见肌钙蛋白增高；严重者D-二聚体升高，外周血淋巴细胞进行性减少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。本组病例白细胞数值正常者占47.06%，减少者占52.94%；淋巴细胞百分比在正常范围者占35.29%，减少者占64.71%；血沉升高者占29.41%，正常者占70.59%；甲流、乙流抗原检测均阴性；各种肝酶、肌酶及蛋白正常或轻度升高。

3.2 新冠肺炎的临床分型 轻型患者CT检查无显著异常改变，本组属于轻型的3例CT扫描均未见明显异常表现，仅1例在4天后CT复查，显示右下肺胸膜下显示小斑片状磨玻璃影；普通型患者CT一般表现为单发或多发的局限性磨玻璃影，呈非常淡薄的小斑片磨玻璃影，多数磨玻璃影边缘不清，部分边缘清晰；病变多分布于中、下肺叶，多位于胸膜下、叶间裂旁及横膈上，少见沿支气管血管束分布；磨玻璃影内可见细支气管的“充气支气管征”，血管增粗征，邻近的胸膜可有轻度增厚。本组普通型14例中，CT表现为胸膜下小斑片状、簇状磨玻璃影2例，斑片状结节状磨玻璃影伴有实变，边界部分清晰，部分模糊，不按肺叶、肺段分布，多位于胸膜下11例，早期以肺间质性改变为主1例。文献报告[4]：病变进展时常见有多发新病灶出现，新病灶CT表现与上述早期病灶相似，原有多发病灶范围扩大，病灶内出现大小、程度不等的实变，有结节和晕征，实变病灶内可见“空气支气管征”，原有磨玻璃影或实变影也可融合，也可部分吸收，融合后病变范围和形态常发生变化，不沿支气管血管束分布。重症期，病变进一步进展，双肺弥漫性实变，密度不均，其内见“空气支气管征”与“支气管扩张征”，非实变区可呈斑片状磨玻璃影，双肺大部分受累时呈“白肺”表现，本组病例无重症及危重症患者。

3.3 新冠肺炎主要与支原体肺炎和流感病毒、腺病毒、SARS冠状病毒等已知病毒性肺炎相鉴别[5]支原体肺炎以儿童多见，主要为肺泡内炎性渗出，CT表现为沿支气管蔓延的小叶、肺段或大叶的斑片状肺实变浸润影，以两肺、心膈角区及中内带较多，与新型冠状病毒感染的肺炎较易鉴别。流感肺炎多表现为高热、咳嗽、流涕等，进展多较迅速，CT呈双侧或单侧磨玻璃影，沿支气管血管束分布或胸膜下分布，发生于胸膜下的病变与新冠肺炎难以鉴别。腺病毒肺炎系弥漫性渗出性肺泡损伤导致的支气管坏死伴出血性的肺炎，CT以肺气肿和多肺叶受累的肺实变为主，主要在向心性分布的支气管血管周围，累及胸膜下少见，多易鉴别。SARS患者临床症状相仿，常有高热，病情发展迅速，CT扫描示弥漫性双侧磨玻璃影，进展期可在磨玻璃影上叠加网格状影，肺结构可发生变形，支气管出现扩张和轮廓不规则。

3.4 新冠肺炎有明显的流行病学史 本组病例均发生在湖北省外，都是输入性及密切接触性发病，并有家庭聚集性发病。临床症状及肺部病变程度均较轻，通过随访定点治疗医院，本组病例除1例发展为重症患者转上级医院治疗外，其他均预后良好，并陆续治愈出院。胸部CT表现形态多样，呈斑片状、簇状磨玻璃影，不按肺叶、肺段分布，多位于胸膜下及叶间胸膜旁，早期主要以间质性改变为主。总之，新冠肺炎有典型流行病史和实验室检查等临床表现，CT影像学具有特征性表现，二者结合对初期筛选，早发现、早隔离、早治疗及疫情控制有很大帮助，最后确诊有待于咽试子核酸检测。