吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔疮的临床疗效探究

杨立昌

（中国人民解放军联勤保障部队第九四O医院安宁分院，甘肃 兰州 730070）

痔疮为一种高发的肛肠疾病，根据症状严重程度可分为I～Ⅳ度，其中Ⅲ、Ⅳ度被称为重度，患者除具有便中带血、肛门坠胀等症状外，还表现为排便或久站时痔核脱出，需用手还纳。重度痔疮会影响日常生活，如便血日久，可致患者出现贫血现象，甚至可引起休克，给患者带来致命性威胁[1]。针对重度痔疮临床主张及早开展手术治疗，既往多采用的手术方法是外剥内扎术（Milligan-Morganhemorr hoidectomy，MMH），但其术后可使患者出现显著性疼痛，且继发性出血、排便出血等并发症发生风险高，可极大地影响患者术后恢复[2]。近年来，吻合器痔上黏膜环切术（procedureforprolapse and hemorrhoids，PPH）这一基于肛垫下移学说而发展起来的新型术式逐渐在痔疮治疗中应用。为了解其有效性，本研究选取90例重度痔疮患者，并采用MMH、PPH进行分组研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

研究对象为本院2018年4月～2019年5月收治的90例重度痔疮患者，疾病诊断参照《痔病临床诊治指南》相关标准[3]。纳入标准：（1）符合上述有关痔疮的诊断标准，且临床分期为Ⅲ或Ⅳ期；（2）无精神疾患、认知功能正常；（3）自愿配合此项研究，并在知情同意书上签字。排除标准：（1）合并肛周疾病、直肠肿瘤；（2）合并严重心脏疾病及脑血管病；（3）合并严重感染、凝血功能异常；（4）身体状况差而无法耐受手术。按照随机数字表法将纳入患者分为对照组、治疗组，每组均45例。对照组男20例，女25 例；年龄 21～74 岁，平均（47.39±5.01）岁；病程 2～15 年，平均（8.47±2.51）年；痔疮分期：Ⅲ期 24 例，Ⅳ期21例。治疗组男23例，女22例；年龄22～74岁，平均（47.60±5.37）岁；病程 2～16 年，平均（8.72±2.84）年；痔疮分期：Ⅲ期26例，Ⅳ期19例。对比两组基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组行MMH治疗，在腰麻后，协助患者摆好截石位，对术区进行常规消毒后扩肛，使痔核完全显露，后以组织钳夹持住痔核顶端，并于外痔基底做“V”切口，将外痔静脉丛至齿状线稍上部分剥离，用钳夹内痔基底端行“8”字缝扎，于钳下将多余残端剪去。对吻合口做仔细检查，如无出血情况，则以油纱条对肛内创口进行填塞。治疗组给予PPH治疗，在腰麻后，于齿状线上方约3～4cm处用痔疮环状切除吻合器行荷包缝合，后放置痔吻合器，将荷包线收紧并对吻合器进行击发，使其维持关闭状态30s，然后缓慢取出吻合器。术中如发现肛缘存在较大皮赘，则应切除。检查吻合口是否存在出血情况，如存在出血则用可吸收线做缝合处理。

1.3 观察指标

对两组围术期相关指标如手术用时、术中出血量、创口愈合时间、住院时间等进行记录，同时统计两组继发性出血、尿潴留、肛缘水肿、排便困难等并发症发生情况；应用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对两组术后24h肛门疼痛状况、首次排便时疼痛状况进行评价。VAS共10分，分值愈高，患者愈疼痛[4]。

1.4 疗效判定标准

痊愈：便血、脱出等症状完全消失，痔核彻底消失；显效：症状基本消失，痔核显著缩小；有效：症状有所改善，痔核有一定缩小；无效：症状未见改善或加重，痔核无变化或增大。将痊愈、显效、有效计入总有效率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 比较临床疗效

治疗组总有效率达95.56%，高于对照组的68.89%（P＜0.05），详见表 1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

2.2 比较手术相关指标

治疗组手术用时、术中出血量、创口愈合时间与住院时间均明显少于对照组（P＜0.05），详见表2。

表2 两组手术相关指标比较 (±s)

表2 两组手术相关指标比较 (±s)

组别 n/例数 手术用时（min） 术中出血量（mL） 创口愈合时间（d） 住院时间（d）对照组 45 32.19±2.91 66.31±12.04 16.53±3.48 11.67±2.70治疗组 45 14.52±2.27 3.79±1.43 7.13±2.24 5.45±2.11 t-32.117 34.591 15.236 12.177 P-0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 比较术后并发症发生率

治疗组术后并发症发生率11.11%低于对照组的 28.89%（P＜0.05），详见表 3。

表3 两组术后并发症发生率比较 例（%）

2.4 比较术后VAS评分

治疗组术后24h肛门VAS评分及首次排便时VAS评分均低于对照组（P＜0.05，详见表4。

表4 两组术后VAS评分比较 (±s，分)

表4 两组术后VAS评分比较 (±s，分)

组别 n/例数 术后24h肛门VAS评分 首次排便时VAS评分对照组 45 6.81±2.25 6.51±2.40治疗组 45 4.57±1.72 3.51±1.38 t-5.306 7.269 P-0.000 0.000

3 讨论

痔疮属于肛肠科多发病，对早期患者而言，一般通过调整饮食、改善不良生活习惯、局部用药等保守治疗即可控制病情或痊愈。但对重度患者而言，病理解剖已出现不可逆改变，手术则是最优先选择的治疗方法。MMH为既往较常采取的一种术式，术中需剥离外痔静脉丛，后对肛管及肛缘皮肤进行修剪，形成一个“V”切口，以保证创口引流通畅。解剖学表明[5]，肛管及肛缘皮肤有大量感觉神经末梢存在，为机体敏感部位。而MMH开展过程中对肛管及肛缘皮肤所产生的损伤会使患者术后出现持续且强烈的疼痛，并易发生肛门水肿、肛门狭窄等并发症。

PPH是利用特制吻合器治疗重度痔疮的全新术式，由意大利学者Logon依据“肛垫下移学说”设计而成。其作用机制是于痔区上方将直肠下端黏膜和其下层组织做环形切除，与此同时钉合远近端直肠黏膜，使脱垂组织被向上牵拉及悬吊，将肛垫由病理状态恢复至原位[6]。且由于术中通过切除黏膜下层将痔的血供动脉阻断，可使痔核因血供不足而逐渐萎缩[7]。黄俊等对应用PPH与传统痔疮手术治疗重度痔疮的效果进行比较[8]，发现PPH的总有效率94.64%明显较传统痔疮手术的86.61%高。而在本研究中，治疗组总有效率95.56%与对照组的68.89%相比较高。佐证采取PPH可获得较佳的疗效。

PPH未对肛垫产生破坏，不会影响术后肛门控便能力；无需切除痔核及肛缘皮肤，且其创口位于齿状线上1.5～2.0cm区域，无感觉神经末梢分布，故与MMH相比可明显减轻术后疼痛；创面为一次吻合，非开放，出血量少，患者术后愈合速度快；吻合口相对固定，可降低肛门狭窄的发生风险[9]。在本研究中，治疗组手术用时、术中出血量、创口愈合时间、住院时间与对照组相比较少，术后24h肛门VAS评分及首次排便时VAS评分较对照组低。表明重度痔疮患者进行PPH治疗，与MMH治疗相比，在缩短手术用时、减少并发症发生、加快术后恢复等方面有显著优势。

综上所述，PPH治疗重度痔疮的效果优于MMH治疗，且能够缩短手术时间，降低术后疼痛感及并发症发生率，有效缩短术后恢复时间。