甲泼尼龙片与泼尼松在治疗紫癜性肾炎中的疗效对比

吴挺柏,王 婷,阮静维

(中山市人民医院普通儿科，广东 中山 528400)

紫癜性肾炎(HSPN)继发于过敏性紫癜(HSP)，一年四季均可发生，但在秋冬季多见。HSP起病后1个月内最容易发生HSPN，起病半年后发生较少。目前认为主要与炎性细胞因子诱发IgA1体液免疫异常和凝血机制紊乱、个体遗传易感性等诸多因素导致全身小血管炎有关。临床主要表现为镜下(肉眼)血尿和(或)蛋白尿，相当一部分病例达到激素的使用指征。国内对于HSPN的激素治疗指征主要依据两点：临床蛋白尿定量的轻重和病理类型改变的程度，但对于激素类型的选择尚无统一规定。在基础的激素口服治疗中，常可以选择的有泼尼松或者甲泼尼龙片两种。本文选取收治的60例紫癜性肾炎患儿为研究对象。旨在探讨甲泼尼龙与泼尼松在治疗紫癜性肾炎中的疗效及不良反应的差异。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性统计、分析我院2014年1月～2018年12月期间收治的60例使用激素治疗的HSPN患儿为研究对象，所有患儿均符合中华儿肾学组2016年制定的HSPN标准[1]：①病程有特征性紫癜样皮疹；②尿检异常，血尿以1周内尿沉渣红细胞计数连续3次≥3个为判断标准；蛋白尿以24 h尿蛋白定量>150 mg或尿蛋白肌酐比>0.2为或1周内3次尿常规尿蛋白阳性为标准，伴或不伴水肿、高血压；③行肾穿刺活检的患儿，病理符合HSPN基础表现：系膜区有IgA沉积及系膜细胞、基质增生，部分可见新月体。使用激素治疗患儿结合临床血尿、蛋白尿程度，以及病理类型，符合2016指南激素使用指征。入选患儿及家属均同意使用激素治疗，按照意愿选择激素类型，并签署知情同意书，排除激素应用禁忌证的患儿。随机选择激素治疗HSPN时口服泼尼松的患儿30例为泼尼松组，男19例，女11例，年龄2～11岁，平均(6.8±3.1)岁；病程10～7个月，平均(29.8±10.3)d；行肾穿刺取病理组织者为23例，病理分级：IIb级 9 例，Ⅲa级 11 例，Ⅲb级 3例。随机选择治疗时口服甲泼尼龙片的30例患儿为甲泼尼龙组，男17例，女13例，年龄2～12岁，平均(7.0±3.2)岁；病程12～7个月，平均(30.5±10.6)d；行肾穿刺取病理组织者为25例，病理分级：IIb级10 例，Ⅲa级 13例，Ⅲb级 2例。两组患儿年龄、性别、病程、病理分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：两组患儿均接受常规对症治疗，在此基础上，泼尼松组予以口服醋酸泼尼松片( 佛山手心制药有限公司生产)治疗，每次起始剂量为1.5～2 mg/kg，1次/d，4周后依据患者病情变化每2周减少2.5 mg(半粒)～5 mg(1粒)，维持至5 mg，1次/d剂量至治疗结束。甲泼尼龙组予以口服美卓乐(辉瑞制药有限公司生产)治疗，每次剂量为1.2～1.6 mg/kg，1次/d，4周后依据患者病情变化每2周减少2 mg(半粒)～4 mg(1粒)，直至减停。治疗期间观察并记录两组患者消化道症状、高血糖、白细胞减少、激素相关性眼压升高等不良反应发生情况。采用血清皮质醇(Cr)试剂盒监测皮质醇浓度，评定药物对患儿下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响。所有指标监测时间为半年。

1.3疗效评价标准[2]：完全缓解: 治疗后半年内尿常规尿蛋白持续阴性、定期检测24 h尿蛋白定量<150 mg，和(或)尿红细胞消失。部分缓解: 治疗后半年内24 h尿蛋白定量持续下降超过50%，多次尿常规示尿蛋白≤2+，和(或)尿常规红细胞明显好转。无效: 血尿、蛋白尿无改善。总有效率=(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1两组患儿的临床疗效比较：在常规治疗基础上，甲泼尼龙片组患儿总有效率(93.33%)高于泼尼松片组的83.33%，经比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组患儿治疗后皮质醇浓度变化：甲泼尼龙组患儿治疗后的皮质醇浓度为(487.43±78.79)nmol/L，明显高于泼尼松组患儿治疗后的皮质醇浓度(412.09±57.03)nmol/L,经比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患儿临床疗效比较 [例(%)]

组别例数完全缓解部分缓解无效总有效泼尼松组3012(40.00)13(43.33)5(16.67) 25(83.33)①甲泼尼龙组3018(60.00)10(33.33)2(6.67)28(93.33)

注：与甲泼尼龙组比较，①P<0.05

2.3两组患儿的不良反应发生情况比较：泼尼松组不良反应发生率为20.00%，甲泼尼龙组不良反应发生率为16.67%，经比较差异无统计学意义(P>0.05)。甲泼尼龙组患儿的激素相关性眼压升高几率明显高于泼尼松组患儿，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组患儿的不良反应发生情况比较分析

组别例数恶心、呕吐高血糖白细胞增高激素相关性眼压升高总不良反应发生泼尼松组303(10.00)1(3.33)1(3.33)1(3.33)①6(20.00)甲泼尼龙组301(3.33)004(13.33)5(16.67)

注：与甲泼尼龙组比较，①P<0.05

3 讨论

HSPN多在HSP起病的6个月内发病，为发病率最高的儿童继发性肾病，多数患儿有自限倾向，少部分及重症者病程迁延，可引起儿童慢性肾损害甚至危及生命[3]。病理特征为肾脏系膜增生以及系膜区IgA沉积，表明IgA等循环免疫复合物在靶器官及组织中的小血管沉积是主要损伤因素。

HSPN 的临床多表现为不同程度血尿蛋白尿，病理病变多样；但紫癜性肾炎的临床症状及病理表现并非完全呈平行对应关系，临床中也可以呈现不对应的多样性变化。HSPN患儿的治疗效应及预后转归与患儿的病理分级有关，病理分级越重，预后往往越差；与起病时临床分型和是否接受正规治疗也息息相关[4]。

目前，针对紫癜性肾炎的治疗，国内外对于加用ACEI及ARB类治疗，已达成共识；但对于激素治疗，国内外尚无统一的治疗标准，需结合临床类型及病理类型，依据临床累积的经验，综合考虑使用。常用的口服糖皮质激素包括甲泼尼龙和泼尼松，两者均具备抗炎和抗免疫损伤作用[5]，可短期内迅速升高糖皮质激素的水平，从而达到强大的修复作用，对结缔组织、系膜组织增生有抑制作用[6-7]。本研究中，甲泼尼龙总有效率明显高于泼尼松；国内陈慧等在研究原发性肾病综合征(PNS)的治疗中，也得出相同的结论，且甲泼尼龙能减少PNS频复发[8]。上述结果可用甲泼尼龙的药效机制来解释，国内外的研究表明，甲泼尼龙与血浆蛋白的结合稳定率优于泼尼松，因此有更好的生物利用度；并且相比较泼尼松来说，有着更稳定的半衰期，从而血药浓度也较平稳[9]。本研究表明通过测定皮质醇浓度间接证明甲泼尼龙对于患儿下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响小于泼尼松组，差异具有统计学意义(P<0.05)；目前很多研究表明肾小球疾病复发与下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制有关[10]，这一结果可以佐证解释甲泼尼龙相比较于泼尼松能减少频复发的概率。激素相关性眼压升高以及白内障近年越来越受到临床工作者的重视[11]，在本研究中发现甲泼尼龙组患儿的激素相关性眼压升高比率明显高于泼尼松组患儿，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示笔者在今后的临床工作中可能需注意这一不良反应，但本研究的结果基于样本的局限，仅能够提供一个参考。

综上所述，甲泼尼龙治疗HSPN相较于泼尼松疗效更为确切，对于下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制小于泼尼松，但存在眼压升高多于泼尼松的不良反应，治疗时应结合个体情况，灵活选择。