神经外科重症患者早期营养支持效果分析

郑艳会，牛 侠，相彩霞，陈秀梅

(首都医科大学密云教学医院重症医学科，北京 101500)

神经外科重症患者早期因应激导致分解代谢增强，严重的促炎反应，胰岛素抵抗等，能源消耗可能增加到通常值的200%，导致营养需求增加[1]。同时患者多合并有进食障碍及胃肠动力差等因素，可耐受完全肠内营养(TEN)患者不足20%[2-3]，临床上常出现一定比例和程度的EN不耐受,达不到目标喂养量[4]。因目前缺乏大型RCT研究，临床主要有两种对立策略，早期补充性肠外营养主张在入ICU的最初几天启动，以预防营养不良。另一种则基于肠外营养可能增加感染风险的考虑，建议在7 d以后启动，并在不同的指南中都有所体现[5-7]，为此，笔者进行此研究拟探讨神经外科重症患者适宜的营养治疗方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2017年7月～2018年7月，在我院ICU治疗的80例神经外科重症患者，治疗期间有2例放弃治疗未列入研究，其中单纯颅脑损伤36例和高血压脑出血38例，脑动脉瘤和脑血管畸形导致出血共4例，其中男46例，女32例，年龄35～70岁，平均(58.17±9.21)岁，体重指数(BMI)：(26.74±2.84)kg/m2，APACHEⅡ评分20.58±3.07，GCS评分6.55±1.01。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①符合重型颅脑损伤诊断标准[8]或脑出血符合开颅指征[9]，均为受伤或发病至首诊时间≤6 h，伤后生存时间>14 d；②APACHEⅡ评分>15分，GCS评分为3～8分,有效的复苏及组织灌注充分。排除标准：①合并其他部位严重多发伤患者；②有原发性心脏病、严重肝肾功能损害、有消化系统、免疫系统及血液系统疾病的患者；③排除既往有糖尿病、甲状腺功能亢进症、低蛋白血症等内分泌或代谢性疾病患者。

1.2治疗分组:按照随机数字表方法将患者分为早期肠内联合肠外营养 (ECN)组和延迟补充性肠外营养(SPN)组，每组39例患者。本试验方案经我院伦理委员会批准，告知患者及家属并签订知情同意书。

1.3营养方案

1.3.1两组EN方案:所有患者均在术后24 h内开始EN营养支持治疗，同时监测血糖，应用胰岛素调控血糖维持在8～10 mmol/L。采用碳水化合物和脂肪双能源供给[糖脂比为(70%～60%)：(30%～40%)]，脂肪供给量一般为1.0 g/(kg·d)，蛋白质为1.2～2.0 g/(kg·d)(为理想体重)，应用复尔凯英复特EN输注泵，持续泵入肠内营养液。具体操作流程如下，营养液为纽迪希亚制药(无锡)有限公司，短肽型EN制剂百普力(国药准字H20010285)，整蛋白型EN制剂能全力(国药准字 H20030011)，初始应用百普力25 ml/h，每隔4 h监测一次胃内残留量(GRV)，监测GRV小于200ml，滴注速度逐步提升至 75 ml/h，GRV在200～300 ml之间，继续维持原剂量滴注，加用胃肠动力药物，GRV>300 ml时剂量减半，加用胃肠动力药，并更换为鼻肠管，采用超声指导下经鼻盲插复尔凯(荷兰纽迪希亚制药有限公司，CH10-145) 鼻空肠螺旋营养管，24 h后行床旁X线确定营养管的尖端位置，以尖端达到幽门下小肠为置管成功。治疗过程中根据胃肠道功能及耐受情况，逐步减少肠外营养，直至过渡为完全肠内营养。期间若发生堵管、误吸等不良事件时暂停泵入，待症状好转、GRV降至200 ml/h以下后再继续泵入治疗，重新启动时按停药前剂量半量滴注。患者治疗时均保持床头抬高30°，营养治疗的目标喂养量为20 kcal/[kg(理想体重)·d]，1周后提高到30 kcal/[kg(理想体重)·d]。

1.3.2ECN组：24 h后EN能量不足部分加用肠外营养支持，用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%) 注射液进行补充，达到目标喂养量。

1.3.3SPN组：根据胃肠道功能给予可耐受最大量EN，EN治疗后72 h仍达不到目标喂养量的60%，则补充PN达到目标喂养量。

1.4观察指标:测量患者入ICU时及第4天、第7天及14天肱三头肌皮皱厚度(TSF)、上臂围(AC)、小腿围(CC)等人体学指标；观察患者营养治疗当天、第4天、第7天及第14天血清前白蛋白(PA)、总蛋白(TP)、白蛋白(AIb)、C-反应蛋白(CRP)、血红蛋白(Hb)及总淋巴细胞计数(TLC)；同时记录患者ICU时间、总住院时间、ICU花费及住院期间总花费；营养治疗相关反流、误吸、腹泻、腹胀、胃肠道出血及其他相关并发症(肺部感染、血栓、导管相关性感染和血糖紊乱) 等指标。

2 结果

2.1两组患者人体学指标及实验室测量结果比较：试验组第7天AC高于对照组，第14天TSF、AC及CC均高于对照组；第7天PA、TP高于对照组，第14天PA、TP、ALB、Hb及TLC均高于对照组，第14天CRP低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

项目试验组入院时第4天第7天第14天对照组入院时第4天第7天第14天TSF(mm)17.21±2.8615.87±3.2114.38±2.16①②17.23±2.9915.74±3.21①13.08±1.68①AC (cm)22.08±1.0121.31±1.40①②20.00±0.86①②21.67±1.4420.41±1.50①19.12±1.40①CC (cm)27.00±2.3726.90±1.2726.56±0.88②27.08±2.0326.49±0.9426.08±1.11①PA (g/L)148.46±14.04146.23±11.94139.95±6.36①②146.54±11.77①②149.36±12.77143.38±11.32①133.77±5.56①131.56±4.70①TP (g/L)71.59±1.8571.13±1.7570.46±1.62①②69.54±0.97①②71.92±1.8471.15±1.6069.08±0.81①66.10±2.59①ALB(g/L)38.08±2.1137.77±1.8837.21±1.42①35.97±1.44①②37.49±2.0037.44±1.5034.79±1.58①32.92±2.08①CRP(mg/L)9.95±1.599.30±1.478.64±1.12①8.17±0.69①②10.32±1.579.24±1.21①8.94±1.23①8.77±1.30①Hb (g/L)126.00±5.04124.46±4.40122.56±3.23①121.97±3.19①②126.05±4.51124.13±4.21122.62±2.83①119.08±3.54①TLC(109/L)1.23±0.311.30±0.251.28±0.25②1.25±0.20②1.34±0.271.29±0.381.13±0.15①1.15±0.16①

注：与同组入院时比较，①P<0.05，与同时间对照组比较，②P<0.05

2.2两组患者ICU时间、总住院时间、ICU花费、住院花费及副反应比较：试验组ICU时间及总住院时间少于对照组，总花费低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组ICU花费差异无统计学意义(P>0.05)；两组反流、误吸、腹泻、腹胀、胃肠道出血、肝功能损害及相关并发症(肺部感染、导管相关感染、血栓和血糖紊乱等)发生率无明显差异(P>0.05)，见表2。

组别ICU时间(x±s,d)总住院时间(x±s,d)ICU花费(x±s,万元)住院总花费(x±s,万元)副反应[例(%)]试验组6.05±1.3015.08±2.624.29±1.556.51±1.835(12.82)对照组7.74±1.5316.79±3.654.19±1.637.31±1.548(20.51)t或χ2值-3.149-2.3880.275-2.0900.831①P值0.0020.0190.7840.0400.362

注：①为χ2值

3 讨论

根据营养状况和疾病严重程度相结合的评估工具-营养风险筛查2002(NRS 2002)[10]，神经外科重症患者多数存在营养风险[11]，以致发生营养不良及免疫功能低下，增加感染和多器官功能障碍的风险，影响疾病的转归和患者的康复[12]。其代谢紊乱的程度和持续时间与机体受伤的严重程度呈正相关,也与治疗措施是否恰当有很大关系[13]。重症患者营养治疗模式及理念随着临床研究深入不断发生变迁，目前对于重症颅脑损伤患者早期(24～48 h)给予肠内营养支持为各国指南推荐[9,11]并广泛用于临床[14-15]。PN因感染、血栓、肝功能损害及高血糖等代谢并发症限制了其早期应用，目前通常采用SPN方式给予[10]，但启动PN时机国内外意见并不统一[9,11]。因神经外科重症患者常伴胃肠功能损伤[16]，代谢及病理生理上的特殊性使早期营养状况急剧恶化，多数患者EN不能达到目标营养供给量，很快出现营养不良并很难为以后的营养治疗所纠正[17]，因此患者需联合PN[18-19]。

本研究采用床旁超声监测胃残余量下科学指导EN方案[20]，因空肠管与胃管相比并不减少肺炎发生率[21]，因此不常规放置，仅在因胃肠损伤[22]导致胃潴留患者中应用，制订由少到多、由慢到快的操作流程，采取“允许性低热卡”原则[23]，针对PN支持中的许多不良影响均来自于高血糖及过度喂养,应用胰岛素控制血糖于相对稳定状态,给予及时和适宜的营养治疗，以达到最大化利用胃肠道功能并减少营养相关并发症发生[24]。结果表明早期EN联合PN，虽然单日ICU花费高，但因在ICU时间及总住院时间缩短，并不增加总住院花费；可明显改善各项实验室生化指标及人体测量学指标，是神经外科重症患者适宜的早期营养治疗方案。

两者联合有互补作用[25], 既有EN对肠道黏膜营养, 维持黏膜屏障功能, PN又增加能量及蛋白质供给[26], 显著促进患者营养指标提升，避免长期喂养不足所带来的营养不良及相关的风险[27]。同时标准化治疗并不增加营养相关并发症发生，与营养改善后免疫增强有关[28]，尤其不增加感染发生，与Reignier等研究[17]一致，考虑PN具有的减轻应激反应[29]，使T细胞生长分化所需物质上升，从而促进了血中淋巴细胞生长，使外周血淋巴细胞总数增高[30]，改善了细胞免疫功能，增强了抗感染效果[31]，试验组CRP较对照组低可能与此相关。同时也观察到两组部分人体学测量及试验室指标低于入院时，尤其以对照组降低明显，可能是神经外科重症患者的代谢反应对血浆氨基酸代谢信号变化迟钝，而不是常规生理状态下氨基酸为骨骼肌合成代谢的信号，表现为供给目标喂养量可促进蛋白质合成，但不会阻止分解代谢，即所谓的“合成代谢抵抗”之故，同时也说明热量供应仍不能满足重症患者机体所需，是否早期即应给予等热卡供应需进一步研究。

本研究为单中心，病例数较少，神经外科重症患者多应用镇静药物，对营养指标可能有影响，此为不足之处。后续应进行多中心研究，并增加观察病例数及延长随访时间加以验证及探讨。